疑似新型冠状病毒感染造成严重急性呼吸道感染的临床管理中华文库

疑似2019冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染的临床管理

临时指导文件

2020年3月13日

本文件为此临床管理指导的第二版（版本 1.2），最初改编自《疑似中东呼吸综合征冠状病毒引起的严重急性呼吸道感染的临床管理》（世卫组织，2019年）。

本文件旨在为临床医生对疑似2019冠状病毒病引起（或存在发病风险）的严重急性呼吸道感染病例（包括成人、孕妇和儿童）的临床处置提供指导。全文强调了孕妇和儿童患者的注意事项。本指导不能取代临床诊断或专家意见，但有助于此类患者的临床管理，并及时提供最新指导。涵盖的最佳医学干预措施包括：感染防控、分诊和完善支持性治疗。

本文件包含以下内容：

1. 背景

2. 筛查和分诊：尽早识别 2019 冠状病毒病相关的严重急性呼吸道感染病例

3. 立即实施适宜的感染防控措施

4. 收集样本用于实验室诊断

5. 2019冠状病毒病的轻症管理：对症治疗和监控

6. 2019冠状病毒病的重症管理：氧疗和监控

7. 2019冠状病毒病的重症管理：合并感染的治疗

8. 2019冠状病毒病的危重症管理：急性呼吸窘迫综合征

9. 2019冠状病毒病的危重症管理：并发症的预防

10. 2019冠状病毒病的危重症管理：感染性休克

11. 2019冠状病毒病的辅助治疗：糖皮质激素

12. 2019冠状病毒病孕妇患者的护理

13. 2019冠状病毒病的母婴护理：感染防控和母乳喂养

14. 2019冠状病毒病老年患者的护理

15. 临床研究和抗2019冠状病毒病的特效治疗

附录：严重急性呼吸道感染儿童患者管理的支持材料

以下标志用于标示干预措施：

采用：该措施有益（强烈建议）或该措施为最佳措施。

不能采用：该措施已知有明确危害。

可考虑：该措施对于特定患者可能有益（有条件推荐）或谨慎考虑采用该措施。

本文件为临床医生对 2019 冠状病毒病疑似和确诊病例进行及时、有效、安全的支持性治疗提供最新的临时指导。轻症和重症的定义见表 2。危重症是指患者有急性呼吸窘迫综合征或败血症伴器官功能障碍。

疑似 2019 冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件

本文件的建议来源于世卫组织出版物。对于没有世卫组织指导可参考的部分，我们参考了循证指南。世卫组织全球医师网络成员，以及参与过严重急性呼吸综合征、中东呼吸综合征或重症流感治疗的临床医生对意见进行了评审（见致谢部分）。如有疑问，请发送电子邮件至 outbreak@who.int，并在标题行注明“COVID-19 clinical question”。

背景

2019冠状病毒病（COVID-19）是由一种新发冠状病毒引起的呼吸道感染，该病毒于 2019 年 12 月在中国武汉市被首次发现。基因测序的结果显示该病毒属于 β 型冠状病毒，与严重急性呼吸综合征病毒亲缘关系紧密(1)。尽管大部分 2019 冠状病毒病的患者仅表现为轻症或无并发症，但约 14%的病例会发展为重症，需住院吸氧治疗， 5%需重症监护(1)。2019 冠状病毒病重症病例的并发症包括：急性呼吸窘迫综合征、败血症、感染性休克和多器官衰竭（包括急性肾损伤和心脏损伤）(2)。据报道，年龄大和共患疾病是死亡的危险因素，且多因素分析的结果显示年龄大、序贯器官衰竭评分高、入院时 D-二聚体>1µg/L 的患者死亡率更高。该研究还发现，存活患者体内能检测到病毒 RNA 的中位时间为 20.0 天（四分位间距 17.0-24.0 天），而未存活患者在死亡时体内仍能检测到 2019 新型冠状病毒。存活患者中观察到病毒脱落的最长时间为 37 天(3, 4)。本指导文件所基于的循证指南由医疗卫生多学科专家组制定，该专家组具备 2019 冠状病毒病和其他病毒性感染（包括严重急性呼吸综合征、中东呼吸综合征）以及败血症和急性呼吸窘迫综合征的临床管理经验。本指导应该作为优化支持性治疗、最大程度提高生存率的基础，使随机对照试验中研究性治疗措施可以进行可靠的比较(5, 6)。有关 2019 冠状病毒病在特定人群（例如儿童和孕妇）中临床表现的数据还很少。2019 冠状病毒病儿童患者的症状通常没有成年人严重，主要表现为咳嗽和发热，还观察到有合并感染的情况(7, 8)。2019 冠状病毒病婴儿确诊病例相对较少报道，表现为轻症(9)。目前尚不明确 2019 冠状病毒病在孕妇和非孕妇或育龄妇女之间临床表现的差异。考虑到孕产妇在孕期和分娩后的免疫与生理改变，疑似或确诊为 2019冠状病毒病的孕妇或近期怀孕的妇女应按照下述指导进行支持性治疗和管理。 1. 筛查和分诊：及早识别 2019 冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染病例筛查和分诊：在 2019 冠状病毒病疑似病例进入医疗机构（如急诊部或门诊部/诊所）的第一时间进行筛查和隔离。在一定条件下考虑将 2019 冠状病毒病作为急性呼吸道疾病可能的病因（见表 1）。根据标准的分诊工具对患者进行分类并采取一线治疗措施。备注 1：尽管 2019 冠状病毒病的大多数病例无并发症或表现为轻症（81%），但部分发可展为重症、需吸氧治疗（14%），约 5%需要重症监护。大部分危重症病例需要机械通气(2,10)。2019 冠状病毒病重症病例最常见的诊断是重症肺炎。备注 2：尽早发现疑似病例以便及时采取感染防控措施（见表 3）。尽早识别重症病例，如重症肺炎（见表 2），并依据机构或国家方案，开展完善的支持性治疗，并安全、快速地转入定点医院或重症监护室。备注 3：老年以及有合并症（例如心血管疾病和糖尿病）的患者发生重症和死亡的风险增加。他们可能表现为轻症，但存在病情恶化的高风险，应收治于指定部门并密切监控。疑似 2019 冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 -3- 备注 4：对于轻症患者，除非病情有快速恶化的风险或缺少快速返院治疗的能力，否则也许不必住院治疗，但应优先进行隔离以控制/减少病毒传染。应告知所有在院外（如家中或非传统机构）的病例，需根据本地/区域公共卫生家庭隔离方案做好适宜的个人管理，一旦病情加重，应返回 2019 冠状病毒病定点医院进行治疗（https://www.who.int/ publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infectionpresenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts）。表 1. 严重急性呼吸道感染和 2019 冠状病毒病监测病例的定义* 2019冠状病毒病监测病例定义* 疑似病例见世卫组织 2019 冠状病毒病疑似病例的最新定义* 确诊病例无论有无临床症状和体征，经实验室确诊为 2019新型冠状病毒感染的病例。

最新病例定义见人感染 2019 冠状病毒病的全球监测

表 2 2019 冠状病毒病相关临床表现轻症患者表现为单纯的上呼吸道病毒感染，可能出现非特异性症状，如：发热、疲劳、咳嗽（有或无痰）、食欲不振、乏力、肌肉痛、咽痛、呼吸困难、鼻塞或头痛。极少数患者可能表现为腹泻、恶心和呕吐(3, 11-13)。老年人或免疫功能低下者的症状可能不典型。妊娠期生理改变或不良妊娠事件导致的症状，例如呼吸困难、发热、胃肠道症状或疲劳，可能会与 2019 冠状病毒病的症状重叠。肺炎无重症肺炎症状且无需吸氧的成年肺炎患者。非重症肺炎的儿童出现咳嗽或呼吸困难+呼吸急促：呼吸急促（呼吸次数/分钟）：≥60 次/分（<2 月龄）；≥50 次/分（2-11 月龄）；≥40 次/分（1-5 岁），且无重症肺炎症状。重症肺炎青少年或成人：发热或疑似呼吸道感染，加以下情况之一：呼吸频率>30 次/分、呼吸严重困难，或室内条件下 SpO2<93%（改编自 14）。儿童出现咳嗽或呼吸困难，加至少以下情况之一：中枢性紫绀或 SpO2 <90%；呼吸严重困难（如发出咕噜声、胸部严重凹陷）；常见肺炎危险症状：拒奶或拒饮、嗜睡、昏迷、或惊厥 (15)。可能出现其他肺炎症状：胸部凹陷、呼吸急促（呼吸次数/分钟）：≥60 次/分（<2 月龄）；≥50 次/分（2-11 月龄）；≥40 次/分（1-5 岁）(16)。当根据临床表现做出诊断时；胸部影像学也许可以确诊或排除某些肺部并发症。急性呼吸窘迫综合征（ARDS） (17-19) 发病：明确临床疾病后一周内或出现呼吸系统新症状或原有症状加重。胸部影像学（X 光片、CT 扫描或肺部超声）：双肺浑浊，不能用肺容积超负荷、肺叶或肺萎缩或肺结节完全解释。肺部浸润的原因：呼吸衰竭，不能用心力衰竭或体液过多完全解释。如无危险因素，需进行客观评估（如超声心动图）排除流体静力压引起的肺部浸润/水肿。成人氧合障碍(17,19)： • 轻度 ARDS：200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg（PEEP 或 CPAP ≥5 cmH2O,或无机械通气） • 中度 ARDS：100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤200 mmHg（PEEP ≥5 cmH2O,或无机械通气）疑似 2019 冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 -4- • 重度 ARDS：PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg（PEEP ≥5 cmH2O,或无机械通气） • 不能获得 PaO2值时，SpO2/FiO2 ≤315 提示 ARDS（包括无机械通气的患者）儿童氧合障碍：注：OI=氧合指数，OSI = 使用 SpO2的氧合指数。如果可行，使用 PaO2计算的指数。如果无法获得 PaO2，调整 FiO2以维持 SpO2≤ 97%计算 OSI 或 SpO2/FiO2比值。 • 全面罩正压通气（无创通气或 CPAP）≥5 cmH2O：PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg 或 SpO2/FiO2 ≤264 • 轻度 ARDS（有创通气）：4 ≤ OI < 8 或 5 ≤ OSI < 7.5 • 中度 ARDS（有创通气）：8 ≤ OI < 16 或 7.5 ≤ OSI < 12.3 • 重度 ARDS（有创通气）：OI ≥ 16 或 OSI ≥ 12.3 败血症(5, 6) 成人：由疑似或确诊的感染引起机体应答失调导致器官功能不全，危及生命 b 。器官功能不全的症状包括：意识改变、呼吸困难或呼吸急促、血氧饱和度下降、少尿(5, 20)、心率过快、脉搏减弱、四肢发凉或低血压、皮肤花斑、或实验室诊断为：凝血障碍、血小板减少症、酸中毒、高乳酸或高胆红素血症。儿童：疑似或确诊感染，并符合至少 2 条基于年龄的全身性炎性反应综合征标准，其中之一必须为体温或白细胞计数异常。感染性休克(5, 6) 成人：尽管已实施容量复苏，血压仍持续过低，需要血管加压药来维持平均动脉压 ≥65mmHg、血清乳酸水平>2mmmol/L。儿童：存在低血压（收缩压<该年龄组第 5百分位，或低于正常值 2个标准差）或符合 2或 3条以下情况：意识改变；心动过速或心动过缓（婴儿心率<90 次/分钟或>160 次/分钟，儿童心率 <70 次/分钟或>150 次/分钟）；毛细血管再充盈时间延长（>2 秒）或虚脉；呼吸急促；皮肤花斑或发凉、皮疹或紫癜；乳酸增加；少尿；体温过高或过低（21）。 a 如果海拔超过 1000 米，则按以下进行校正：PaO2/FiO2×大气压/760。 b 序贯器官衰竭评分（SOFA）的区间值为 0-24，包含 6个器官系统：呼吸系统（PaO2/FiO2过低指示血氧不足）、凝血系统（低血小板计数）、肝脏（高胆红素）、心血管（低血压）、中枢神经系统（格拉斯哥昏迷量表界定为意识水平低下）和肾脏（少尿或高肌酐）。败血症定义为 SOFA 值≥2 分。如果无法获取数据则假设基线值为 0 (22)。缩略词：ARI：急性呼吸道感染；BP：血压；bpm：心跳次数/分钟；CPAP：持续正压通气；FiO2：吸氧浓度；MAP：平均动脉压；NIV：无创通气； OI：氧合指数；OSI：使用 SpO2 的氧合指数；PaO2：氧分压；PEEP：呼气终末正压；SBP：收缩压；SD：标准差；SIRS：全身性炎性反应综合征； SOFA：序贯器官衰竭评分；SpO2：血氧饱和度。 2. 立即采取适宜的感染防控措施感染防控是病例临床管理的重要环节，世卫组织指导见（https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/infection-prevention-andcontrol）。从病人一进入医院即应开展感染防控。应该在急诊部或门诊部/诊所的最前线进行筛查。应为 2019 冠状病毒病疑似病例提供口罩并指引至单独区域。与疑似患者至少间隔 1 米的距离。医疗机构的所有区域都要实施标准化预防措施，包括：洗手、在间接或直接接触病人血液、体液、分泌物（包括呼吸道分泌物）和破损皮肤时使用个人防护装备。标准化预防措施还需要包括：预防针头或锐器伤害；废弃物安全处置；设备清洗与消毒；环境清洁。除了标准化预防措施外，医务人员在每次接触患者时需要做即时风险评估，以决定是否需要采取额外的预防措施（例如预防飞沫、接触或空气传播）。疑似 2019 冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 -5- 表3 如何对2019冠状病毒病疑似或确诊患者实施感染防控措施缩略词：ARI：急性呼吸道感染；PPE：个人防护装备 3. 采集样本用于实验室诊断世卫组织制定了关于样本采集、处理和实验室检测的指导文件（https://www.who.int/publications-detail/laboratorytesting-for-2019-novel-coronavirus-in-suspected-human-cases-20200117）以及相关的生物安全步骤（https://apps.who.int/ iris/bitstream/handle/10665/331138/WHO-WPE-GIH-2020.1-eng.pdf）。最好在使用抗生素治疗之前，采集血液样本以对引起肺炎和败血症的细菌进行培养。但不能因为要进行血液细菌培养而延误抗生素治疗。采集上呼吸道（鼻咽部和口咽部）样本进行检测，如果上呼吸道样本为阴性但临床上仍存有怀疑时，在条件允许的情况下可采集下呼吸道（咳痰、气管内吸出物、或机械通气患者的支气管肺泡灌洗液）样本，采用逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）检测 2019 新型冠状病毒以及分离培养细菌。对于确诊的 2019 冠状病毒病住院患者，可重复采集上呼吸道和下呼吸道样本，查看病毒的清除状况。样本的采集频率要依据当地的疫情特征和资源条件而定。对于临床康复的患者，建议间隔至少 24 小时连续两次检测结果为阴性再出院。备注 1：穿戴合适的个人防护装备采集样本（采集上呼吸道样本时预防飞沫和接触传播；采集下呼吸道样本时预防空气传播）。在收集上呼吸道样本时，采用病毒拭子（无菌涤纶或人造棉，不能用棉拭子）和病毒运送培养基。不要采集鼻孔和扁桃体样本。对于 2019 冠状病毒病疑似病例，特别是出现肺炎或重症的患者，单纯上呼吸道样本不能排除诊断，建议同时采集上呼吸道和下呼吸道样本。下呼吸道（相比于上呼吸道）样本更容易呈现阳性结果，并维持较长时间(23)。当便于采集时（例如对机械通气患者），临床医生可能会选择只收集下呼吸道样本。由于可能增加空气传播风险，应避免采用痰诱导方式收集样本。患者指引为疑似患者提供医用口罩并指引至单独区域，如有条件可提供隔离病房。疑似患者与其他患者之间至少保持 1 米的距离。指导所有患者在咳嗽或打喷嚏时用纸巾或曲肘捂住口鼻。接触呼吸道分泌物后要洗手。预防飞沫传播预防呼吸道病毒经飞沫传播。工作时，如果距离患者 1 米以内，要使用医用口罩。将患者单间隔离，或将病原学诊断结果一致的患者放在一起。如果不能进行病原学诊断，可依据流行病学危险因素，将具有相似临床诊断的病人进行空间隔离。当与有呼吸道症状（如咳嗽或喷嚏）的患者密切接触时，因为可能会有分泌物喷射，需佩戴护眼设备（如面罩或防护镜）。限制患者在医院内移动，保证患者离开病房时佩戴医用口罩。预防接触传播预防因接触被污染的物体表面或设备（如接触污染的氧气管/接口）而导致的直接或间接传播。在进入病房时使用 PPE（医用口罩、护目镜、手套和防护服）并在离开时脱掉，然后洗手。如有可能，可使用一次性或专用设备（如听诊器、血压袖套、脉搏血氧仪和体温计）。如果患者共用设备，则需在每一名患者使用时进行清洁和消毒。确保医务人员避免用潜在污染的手套或手接触自己的眼睛、鼻子和嘴。避免污染与病人治疗不直接相关的物体表面（如门把手、灯开关）。避免病人非医疗所需的移动或转运。正确洗手保证卫生。在进行产生气溶胶的操作时预防空气传播确保医务人员在实施可能产生气溶胶的操作时（如开放式呼吸道吸痰、插管、支气管镜检、心肺复苏），使用个人防护装备，包括：手套、长袖防护服、护目镜和经过适应性测试的高效过滤口罩（N95 相同及以上水平）。这里的适应性测试不能与每次使用前的密封性检查相混淆。尽量在通风充分的隔离病房实施可能产生气溶胶的操作，即负压病房（每小时至少换气 12 次）或自然通风的病房（至少 160 升/秒/病人）。病房中避免闲人出现。完成机械通气后在同类病房中治疗病人。疑似 2019 冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 -6- 备注 2-孕妇患者：可能需要优先对有症状的孕妇进行 2019 冠状病毒病检测以获得专科治疗。备注 3：在严重急性呼吸综合征、中东呼吸综合征以及 2019 冠状病毒病患者中，都发现与其他呼吸道病毒双重感染的情况(8)。所以，2019 新型冠状病毒之外其他病原体阳性不代表可以排除 2019 冠状病毒病。此阶段应对所有疑似病人进行详细的病原学检测。上呼吸道和下呼吸道样本均可用于检测其他呼吸道病毒，如甲型和乙型流感（包括动物源性甲型流感）、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、肠道病毒（例如 EVD68）、人偏肺病毒和地方性人类冠状病毒（例如 HKU1、OC43、NL63 和 229E）。下呼吸道样本还可以用于细菌检测，包括嗜肺军团菌。在疟疾流行地区，对于发热的病人，应使用合格的快速诊断检测包或厚薄血涂片对疟疾或其他合并感染进行检测，并采取适当的治疗。在流行地区，特别当发生血小板减少症时，对发热病人的鉴别诊断也应考虑到虫媒病毒病（登革热/基孔肯雅热）。可能会存在 2019 新型冠状病毒与登革热病毒合并感染的情况，所以登革热病毒检测（例如登革热快速诊断检测）阳性不代表可以不用检测 2019 冠状病毒病(24)。 4. 2019 冠状病毒病的轻症管理：对症治疗和监控轻症患者不需要住院治疗，但必须依据国家策略和资源情况进行隔离以控制病毒传染。备注：尽管轻症患者也许并不需要住院治疗，但非常有必要实施适宜的感染防控以控制和减少传染。如果只是散发或少数聚集性病例，可以在医院隔离，也可以在重新征用的、非传统的机构或在家隔离。对 2019 冠状病毒病轻症患者进行对症治疗，例如使用退烧药治疗发热。询问 2019 冠状病毒病轻症患者是否有并发症的症状和体征，一旦出现，应立即通过国家转诊系统入院治疗。 5. 2019 冠状病毒病的重症管理：氧疗和监控对严重急性呼吸道感染、呼吸困难、低氧血症或休克的患者，立即进行辅助性氧疗，使血氧饱和度（SpO2） ≥94%。备注-成人：有紧急指征的成人（呼吸阻塞或呼吸停止、严重呼吸窘迫、中枢性紫绀、休克、昏迷或惊厥），应在复苏阶段进行气道管理并实施氧疗，使 SpO2≥94%。按照 5L/分钟的流量启动氧疗，在复苏阶段调整流量使 SpO2 ≥93%；或在患者病情危急时使用储氧袋口罩（10-15 升/分钟）。患者情况稳定时，使非妊娠成人患者血氧饱和度（SpO2）≥90%，妊娠患者≥92-95%（16, 25）。备注-儿童：有紧急指征的儿童（呼吸阻塞或呼吸停止、严重呼吸窘迫、中枢性紫绀、休克、昏迷或惊厥），应在复苏阶段进行气道管理并实施氧疗，使 SpO2≥94%；其他情况下使 SpO2≥90%（25）。年龄小的儿童优先使用鼻氧管或鼻导管，可能会提高其耐受性。备注 3：严重急性呼吸道感染患者的所有治疗区域均需装备脉搏血氧仪、有效供氧设备和一次性供氧接口（鼻导管、鼻氧管、简易面罩和储氧袋口罩）。参考资料详见附录。密切监控 2019 冠状病毒病患者，一旦出现病情恶化（例如快速进展性呼吸衰竭和败血症），立即采取支持性治疗。备注 1：2019 冠状病毒病住院患者需要常规监控生命体征，如可行，可使用医疗早期预警评分（例如 NEWS2）帮助尽早识别病情恶化、加强治疗(26)。备注 2：患者入院时应该检查血液、生化和心电图，并结合临床指征监控并发症，例如急性肝损伤、急性心脏损伤疑似 2019 冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 -7- 或休克。及时、有效、安全地开展支持性治疗，是治疗 2019 冠状病毒病重症患者最重要的措施。备注 3：孕妇患者复苏稳定后，还应该监控胎儿的健康情况。掌握患者合并症的情况，对重症调整临床处置。备注 1：要判断哪种慢性治疗需要继续，哪种需要暂时中止。监控药物的相互作用。对无休克症状的严重急性呼吸道感染患者采用保守的输液治疗。备注：对严重急性呼吸道感染患者进行静脉输液时需慎重，因为大量的液体复苏可能会使患者氧合功能恶化，特别是在机械通气使用受限的情况下(27)。此建议适用于儿童和成人。 6. 2019 冠状病毒病的重症管理：合并感染的治疗尽早经验性使用抗生素治疗所有可能导致严重急性呼吸道感染的病原体。评估为败血症的患者一小时内启用抗生素治疗。备注 1：尽管病人可能只是疑似为 2019 冠状病毒病，但在确诊为败血症后，应在一小时内经验性给予适当的抗生素治疗(5)。经验性使用抗生素的依据包括：临床诊断（社区获得性肺炎、医疗保健相关性肺炎[医疗机构内感染]，或败血症）、当地流行病学、敏感性药物等数据和国家治疗指南。备注 2：如果当地正流行季节性流感，应经验性使用神经氨酸酶抑制剂治疗流感患者或有重症风险者(5)。应根据病原学的检测结果和临床诊断逐步减少经验性治疗。 7. 2019 冠状病毒病的危重症管理：急性呼吸窘迫综合征当呼吸困难的患者采用标准氧疗治疗失败时，要识别严重低氧血症型呼吸衰竭，并准备加强氧疗/机械通气。备注：即使采用储氧袋面罩吸氧（流量 10-15L/分，这是维持储氧袋膨胀的最低流量要求；吸氧浓度 FiO2： 0.60-0.95），患者仍有可能出现呼吸频率增加或低氧血症。急性呼吸窘迫综合征患者出现的低氧血症型呼吸衰竭通常是由肺内通气灌注不匹配或分流导致，通常需要机械通气(5)。气管插管应由经过培训的、有经验的医务人员进行操作，并预防空气传播。备注：急性呼吸窘迫综合征患者，尤其是年幼、肥胖或怀孕的患者，在插管过程中氧饱和度可能会迅速下降。可通过佩戴储氧袋面罩、袋瓣罩，或经高流量鼻导管氧疗、无创通气使吸氧浓度（FiO2）达 100%，预吸氧 5 分钟。经气道评估后显示无插管困难，可选择快速诱导插管(28, 29, 30)。以下建议适用于需要机械通气的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）成人和儿童患者(5, 31)。机械通气选择低潮气量（4-8ml/kg 预测体重）和低吸气压（平台压<30cmH2O）。备注-成人：一项针对急性呼吸窘迫综合征患者的临床指南对此强力推荐(5)；该措施也适用于由败血症诱发呼吸衰竭但不符合急性呼吸窘迫综合征标准的的患者(5)。初始潮气量为 6ml/kg 预测体重；如果发生不良副作用（例如，人机不同步，pH<7.15），潮气量可最高调至 8ml/kg 预测体重。可以存在允许性高碳酸血症。呼吸机使用方案可见参考文献(32)。可能需要使用深度镇静剂来控制呼吸驱动，达到目标潮气量。备注-儿童：儿童的目标平台压（<28cmH2O）和允许的 PH 值（7.15-7.30）更低。应根据病情的严重程度调整潮气疑似 2019 冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 -8- 量：呼吸系统顺应性较差时，设置为 3-6ml/kg 预测体重；顺应性保持较好时，设置为 5-8ml/kg 预测体重(31)。对于重度急性呼吸窘迫综合征的成年患者，建议每日俯卧位通气 12-16 小时。备注-成人和儿童：强烈建议急性呼吸窘迫综合征的成年患者采用俯卧位通气，病情严重的急性呼吸窘迫综合征的儿童也可考虑采用俯卧位通气，但需要足够的人力资源和专业知识才能保证安全操作；操作方案（包括视频）见参考文献(33, 34)（https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103）。备注-孕妇：有关孕妇采用俯卧位通气的证据很少。孕妇采用侧卧位可能会受益。对无组织灌注不足的急性呼吸窘迫综合征患者，应采用保守性输液治疗。备注-成人和儿童：指南强烈推荐(5)；主要作用是缩短通气时间。更多方案信息，请见参考文献(35)。对于中度或重度急性呼吸窘迫综合征患者，建议使用较高而不是较低的呼气末正压。备注 1：呼气末正压滴定需要平衡收益（减少不张性肺损伤、促进肺泡复张）与风险（吸气末过度扩张导致肺损伤和肺血管阻力增加）。根据维持血氧饱和度所需的吸氧浓度来进行呼气末正压滴定，指导见参考文献(32)。对于年纪较小的儿童，呼气末正压最高为 15 cmH2O。尽管与高潮气量或平台压相比，高驱动压（平台压-呼气末正压）更能准确地提示急性呼吸窘迫综合征患者的死亡风险增加(36)，但目前尚无针对驱动压通气策略的随机对照试验。备注 2：肺复张可以提供短时间内持续气道内正压[30-40 cm H2O]，并快速增加呼气末正压，维持稳定的或更高的驱动压；同样需要考虑收益与风险。临床实践指南都是有条件地推荐高呼气末正压和肺复张。对于呼气末正压，该指南参考了患者数据荟萃分析（纳入 3 项随机对照试验）的结果(37)。但随后一项随机对照试验显示，高呼气末正压和长期高压肺复张会造成损伤，这表明应避免使用此试验方案(38)。建议监测患者，识别对初次使用较高呼气末正压或其他肺复张方案有反应的患者；而无反应的患者，建议中止干预措施(39)。对于中度-重度急性呼吸窘迫综合征的患者（氧合指数 PaO2 / FiO2 <150），不应常规采用持续神经肌肉阻滞。备注：一项试验发现，该策略可提高重度急性呼吸窘迫综合征成人患者（氧合指数 PaO2/FiO2 <150）的生存率，而不引起严重虚弱(40)，但近期一项更大的试验结果表明，与不采用神经肌肉阻滞的轻度镇静策略相比，神经肌肉阻滞联合高呼气末正压并不能增加患者的生存率(41)。在某些情况下，仍可考虑对急性呼吸窘迫综合征患者（包括成人和儿童）进行持续的神经肌肉阻滞，例如：使用镇静剂后仍存在人机不同步，而无法确切地限制潮气量；或顽固性低氧血症或高碳酸血症。避免断开患者与呼吸机的连接，否则会导致呼吸末正压丧失和肺不张。当需要断开连接时（如转移到转运呼吸机上），请使用直插式导管进行气道抽吸并夹住气管导管。以下建议适用于采用无创通气或高流量鼻导管氧疗的急性呼吸窘迫综合征的成年和儿童患者。高流量鼻导管氧疗仅适用于低氧血症型呼吸衰竭的特定患者。无创通气仅适用于低氧血症型呼吸衰竭的特定患者。无论是采用高流量鼻导管氧疗还是无创通气的病人，都需要密切监控以防病情恶化。备注 1：成人高流量鼻导管氧疗系统可设置气流量为 60L/分、吸氧浓度（FiO2）最高至 1.0；儿童输氧管最高流量一般只能设置为 25L/分，因此许多儿童需要采用成人输氧管来保证足够的气流量。疑似 2019 冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 -9- 备注 2：因为不确定是否会产生气溶胶，所以在使用高流量鼻导管氧疗、无创通气、包括气泡式持续正压通气时应该预防空气传播，直到进一步的评估结果显示安全。备注 3：与标准氧疗相比，高流量鼻导管氧疗减少了插管的必要性(42)。尽管有数据表明高流量鼻导管氧疗也许可安全用于治疗轻中度和未加重的高碳酸血症，但伴有高碳酸血症（阻塞性肺疾病加重、心源性肺水肿）、血压不稳、多器官衰竭或者意识失常的患者，通常要避免使用高流量鼻导管氧疗(42, 43, 44)。应对采用高流量鼻导管氧疗法的患者进行监控，并由经验丰富的医务人员看护，一旦患者病情快速加重或经短期处置（约 1 小时）后不能改善，需进行气管插管。目前尚无针对高流量鼻导管氧疗的循证指南，有关其他类型冠状病毒的感染者使用高流量鼻导管氧疗的报道也非常有限(44)。备注 4：无创通气指南不推荐将其用于低氧血症型呼吸衰竭（心源性肺水肿和术后呼吸衰竭除外）或病毒性疾病大流行（参考严重急性呼吸综合征和流感大流行的研究）(5)。无创通气的风险包括：插管延迟、潮气量大和经肺压造成损伤。有限的数据表明，无创通气治疗其他病毒感染（例如中东呼吸综合征）的失败率较高(45)。备注 5：应对采用无创通气的患者进行监控，并由经验丰富的医务人员看护，一旦患者病情快速加重或经短期处置（约 1 小时）后不能改善，需进行气管插管。血压不稳、多器官功能衰竭或意识失常的患者在可以做其他选择（例如有创通气）时，不应该接受无创通气。备注 6：在无法采用机械通气时，对于严重低氧血症的新生儿和儿童，也许可以使用气泡式经鼻持续正压通气，在资源有限的情况下，这可能是更易获取的方法(46)。以下建议适用于采取肺保护性通气策略无效的急性呼吸窘迫综合征的成年和儿童患者。对于顽固性低氧血症的患者，不管是否已采取肺保护性通气，如有条件实施体外膜肺氧合（ECMO），仍应考虑转介。备注-成人和儿童：一项关于急性呼吸窘迫综合征成年患者使用体外膜肺氧合的随机对照试验提前终止，并发现：使用体外膜肺氧合与标准医疗处置方案（包括俯卧式换气和神经肌肉阻滞）相比，两者 60 天病死率（主要结局指标）无统计学差异(47)。但是，转向使用体外膜肺氧合时出现死亡混合事件的风险被降低了(47)，对该试验进行事后贝叶斯分析表明：在一系列预设的前提下，体外膜肺氧合极有可能降低病死率(48)。在一项队列研究中，体外膜肺氧合与常规治疗可降低中东呼吸综合征的病死率(49)。能够使用体外膜肺氧合的专业医疗中心应具备以下条件：病例数足够以保证具备相应的专业水平、能够对 2019 冠状病毒病成年和儿童患者实施感染防控措施(50，51)。 8. 2019 冠状病毒病的危重症管理：预防并发症可采取以下干预措施（表 4）预防重症相关的并发症。基于拯救败血症指南(5)或其他指南(52-55)，这些干预措施均为源自高质量证据的可行措施。表 4 并发症的预防措施预期效果干预措施缩短有创通气的天数 • 撤机方案中包括每日评估是否能够自主呼吸 • 减少持续或间歇镇静，指定目标滴定终点（轻度镇静，除非有禁忌）或持续镇静输液每日中断一次减少呼吸机相关肺炎发生率 • 对于青少年和成人，经口插管优于经鼻插管 • 让患者保持半卧位（床头抬高 30-45 度） • 使用封闭式吸痰装置；定期排空管道中的冷凝水疑似 2019 冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 -10- • 每位患者使用一套新的通气管道，如发生污染或损坏应更换管道，但不用常规更换 • 发生污染或故障时更换热湿气交换器，或每 5-7 天更换一次减少静脉血栓的发生率 • 对于没有禁忌症的青少年和成人，使用药物预防（优先选择低分子肝素或肝素 5000U 皮下注射，每日两次）；对于有禁忌症的患者，使用机械预防（间歇充气加压装置）减少导管相关性血流感染的发生率 • 使用检查表并实时复核，以提醒无菌插入的每一步操作，并每日提醒是否满足拔管条件减少褥疮的发生率 • 每两小时给患者翻一次身减少应激性溃疡和胃肠道出血的发生率 • 尽早给与肠内营养（入院 24-48 小时内） • 对于有胃肠道出血风险的患者，使用 H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂。胃肠道出血的危险因素包括：机械通气≥48 小时、凝血功能障碍、肾脏替代治疗、肝病、多重合并症、器官衰竭评分高减少重症监护室相关性衰弱的发生率 • 在保证安全的前提下，尽早积极鼓励患者活动 9. 2019 冠状病毒病的危重症管理：感染性休克成人感染性休克：怀疑或确诊感染，需要使用血管加压药维持平均动脉压≥65mmHg 和乳酸≥2 mmol/L，且无血容量不足。儿童感染性休克：存在低血压（收缩压<该年龄组第 5 百分位，或低于正常值 2 个标准差）或至少符合 2 条以下情况：意识改变；心动过速或心动过缓（婴儿心率<90 bpm 或> 160 bpm，儿童心率<70 bpm 或> 150 bpm）；毛细血管再充盈时间延长（>2 秒）或虚脉；呼吸急促；皮肤花斑或发凉、皮疹或紫癜；乳酸增加；少尿；体温过高或过低。备注 1：如不能测量乳酸水平，可用血压（例如平均动脉压）和血流灌注的临床体征来识别休克。备注 2：标准医疗措施包括及早识别并在 1 小时内进行的以下治疗：抗菌治疗、补液、使用血管加压药治疗低血压 (5)。应根据资源的可及性和患者的个人需求使用中央静脉和动脉导管。更多关于成人(5)和儿童(6, 16)感染性休克的信息详见拯救败血症指南和世卫组织指南。如资源有限，儿童可采取其他补液方案(56, 57)。以下建议适用于对发生感染性休克的成人和儿童患者进行复苏。对发生感染性休克的成人进行复苏时，应在前 15-30 分钟内快速输注 250-500 ml 晶体液，并在每次输注后重新评估是否存在容量超负荷的迹象。对发生感染性休克的儿童进行复苏时，应在前 30-60 分钟内按照 10-20ml/kg 快速输注晶体液，并在每次输注后重新评估是否存在容量超负荷的迹象。液体复苏可能导致容量超负荷，包括呼吸衰竭，特别是在有急性呼吸窘迫综合征时。如果对补液无反应并且出现容量超负荷的迹象（例如，颈静脉扩张、肺部啰音、影像学显示肺水肿或儿童肝肿大），则应减少或停止输液。该步骤对于低氧血症型呼吸衰竭的病人特别重要。备注 1：晶体液包括生理盐水和乳酸林格氏液。疑似 2019 冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 -11- 备注 2：根据临床反应和灌注的改善情况，确定是否需要额外快速补液（成人 250-500ml，儿童 10-20 ml/kg）。灌注的目标包括：平均动脉压（>65 mmHg 或儿童达到相应年龄标准）、尿量（成人>0.5 ml/kg /小时，儿童 1ml/kg/小时）、皮肤花斑、四肢灌注、毛细血管再充盈、心率、意识和乳酸水平的改善。备注 3：根据当地资源和经验，在初始复苏后，考虑使用容量反应性的动态指标来指导容量管理(5)。这些指标包括：被动抬腿、连续测量心搏量进行液体输注，或收缩压、脉压、下腔静脉大小的变化，或机械通气期间胸内压变化对心搏量的影响。备注 4：孕妇的下腔静脉受压可导致静脉回流量与心脏前负荷减少，也许会引起低血压。鉴于此，发生败血症或感染性休克的孕妇可能需要采取侧卧位以减少下腔静脉负荷（58）。备注 5：资源有限的研究中临床试验的结果表明，与保守输液方案相比，大量输液的患者死亡率更高（56, 57）。请勿使用低渗晶体、淀粉或明胶进行复苏。备注 1：与晶体液相比，淀粉可增加死亡和急性肾损伤的风险。明胶的作用尚不清楚，但比晶体液昂贵(5, 59)。低渗溶液（相对于等渗溶液）增加血容量的效果较差。根据拯救败血症患者指南，如果患者需要补充大量晶体液，可使用白蛋白进行复苏，但其证据等级较低，只作条件性推荐(5)。

如果成人液体复苏期间或之后仍存在休克，应使用血管加压药。 成人的初始血压目标为平均动脉压≥65 mmHg

和灌注指标改善。当儿童满足以下条件时，使用血管加压药： 1. 出现休克迹象，例如意识改变；心动过速或心动过缓（婴儿心率<90 次/分钟或>160 次/分钟，儿童心率<70 次/ 分钟或>150 次/分钟）；毛细血管再充盈时间延长（>2 秒）或虚脉；呼吸急促；皮肤花斑或发凉、皮疹或紫癜；乳酸增加；两次快速补液后仍然少尿；或 2. 目标血压未达到相应年龄目标；或 3. 有明显的容量超负荷迹象(6)。如果没有条件放置中心静脉导管，可通过外周静脉给予血管加压药，但应使用大静脉并密切监测是否有渗出或出现局部组织坏死。如果发生渗出，应停止输液。还可通过骨内针给予血管加压药。如果尽管通过补液和使用血管加压药达到目标平均动脉压，但仍然存在灌注不良和心脏功能障碍的迹象，请考虑使用正性肌力药物，例如多巴酚丁胺。备注 1：血管加压药物（如去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素和多巴胺）最安全的给药方式是通过中央静脉导管、严格控制速率给药，但也可通过外周静脉(60)和骨内针安全给药。频繁监测血压，并将血管加压药调定至维持灌注和预防副作用所需的最小剂量。最近一项研究显示，对于 65 岁及以上人群，平均动脉压 60–65mmHg 可等同于 ≥ 65 mmHg (61)。备注 2：去甲肾上腺素被认为是成年患者的一线药物；可以添加肾上腺素或血管加压素来达到平均动脉压目标值。由于存在快速心律失常的风险，多巴胺只保守用于那些快速心律失常风险较低或心动过缓的患者。备注 3：肾上腺素被认为是儿童一线药物，但当使用肾上腺素最佳剂量后仍存在休克，可添加去甲肾上腺素。备注 4：目前尚无随机对照试验将多巴酚丁胺与安慰剂进行临床比较。备注 5：见第 11 节辅助治疗部分有关糖皮质激素和败血症的备注。疑似 2019 冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 -12- 10. 2019 冠状病毒病的辅助治疗：糖皮质激素禁止超出临床试验范围常规地全身性使用糖皮质激素治疗病毒性肺炎。备注 1：一项观察性研究的系统综述结果显示，使用糖皮质激素不能提高严重急性呼吸综合征患者的生存率且可能存在危害（缺血性坏死、精神失常、糖尿病、延迟病毒清除）(62)。一项针对流感观察性研究的系统综述提示，糖皮质激素可能会增加死亡和继发感染的风险；由于存在混杂因素，该证据的质量等级判定为极低到低(63)。随后的一项研究通过调整时间变化的混杂影响，解决了此局限性，发现糖皮质激素对病死率无影响(64)。最终，近期的一项研究采用了相似的统计学方法，对糖皮质激素治疗中东呼吸综合征的效果进行分析，发现糖皮质激素对病死率无影响，但会延迟下呼吸道对中东呼吸综合征冠状病毒的清除(65)。由于缺乏有效性，同时可能存在危害，应避免常规使用糖皮质激素，除非有其他指征。其他原因可能包括哮喘或慢性阻塞性肺病恶化、感染性休克，以及需要对患者个人进行风险/获益分析。备注 2：国际专家组基于近期两个大型随机对照试验的结果发布最新指南，有条件地推荐所有败血症（包括感染性休克）患者使用糖皮质激素(66)。拯救败血症指南编写于这些随机对照试验被报道之前，它只推荐容量足够且使用血管加压药无法恢复血流动力学稳定的病人使用糖皮质激素(5)。已从中东呼吸综合征病人中观察到，使用糖皮质激素有潜在的收益（轻度降低死亡率）和潜在的负面作用（延长冠状病毒在呼吸道内脱落的时间），所以医生在考虑使用糖皮质激素治疗 2019 冠状病毒病和败血症患者时一定要进行权衡(65)。使用糖皮质激素时，应对高血糖、高钠血症和低钾血症进行监控和治疗。可能需要逐渐减少糖皮质激素的剂量，停用后应监控炎症复发和肾上腺功能不全的情况。由于类固醇疗法可能会导致粪类圆线虫感染高发，所以如果使用类固醇，应在流行地区注意进行诊断或经验性治疗(67)。备注 2-孕妇：对于有早产（妊娠 24-34 周）风险的孕妇，如果没有临床证据显示其感染，且分娩与新生儿护理条件充足时，世卫组织建议在产前使用糖皮质激素来预防早产儿急性呼吸窘迫综合征等疾患。但如果孕妇表现为 2019 冠状病毒病轻症，产前使用糖皮质激素的临床获益可能会大于潜在损害。在这种情况下，应将其本人和早产儿面临的收益与风险与孕妇进行讨论，确保做出明智的选择。评估的结果可能取决于孕妇的临床情况、个人和家庭意愿以及可获得的医疗资源（ https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/preterm-birthhighlights/en/）。备注 3：世卫组织已经优先评估临床实验中糖皮质激素的安全性和有效性（https://www.who.int/blueprint/prioritydiseases/key action/Global_Research_Forum_FINAL_VERSION_for_web_14_feb_2020.pdf?ua=1）。 11. 2019 冠状病毒病孕妇患者的护理迄今为止，有关妊娠期或产褥期感染 2019 新型冠状病毒的临床表现和围产期结局的数据有限。无证据表明孕妇的症状或体征与一般人不同或重症风险更高。由于羊水、脐带血、阴道分泌物、新生儿咽喉拭子或母乳的样本检测均为阴性，目前尚无证据表明孕晚期感染会发生母婴传播。同样也不能确定孕产妇或新生儿发生严重结局的风险是否增加，而且这也只局限于孕晚期感染。据报道，部分病例发生胎膜早破、胎儿窘迫和早产(68, 69)。基于世卫组织有关孕妇和感染性疾病现有的指南，本节对孕妇或近期怀孕的妇女的管理作附加说明。考虑到与一般人群相同，孕妇或近期怀孕的妇女可能会发生 2019 冠状病毒病无症状传播，应该对有流行病学接触史的孕妇进行严密监控。疑似 2019 冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 -13- 疑似、可能或确诊为 2019 冠状病毒病的孕妇患者（包括可能需要隔离的）应该获得以女性为中心、受尊重的、专门的护理，包括产科、胎儿医学和新生儿护理，以及心理健康和社会心理支持，并对孕产妇和新生儿并发症做好应对准备。备注 1：上述适宜的感染防控措施和预防并发症的措施同样适用于孕妇或近期怀孕的妇女，包括流产、孕晚期胎儿丢失、产后/人工流产后的妇女。被感染的看护人与儿童之间的所有互动均应实施感染防控措施。备注 2：应依据产科指征和孕妇的意愿确定个体化的分娩方式。世卫组织建议，最好只在医学合理的情况下进行剖腹产（https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442/WHO_RHR_15.02_eng.pdf?sequence=1）。紧急分娩和终止妊娠的决定非常具有挑战性，要根据诸多因素进行决策，包括：孕龄、母亲的状况、胎儿的健康和稳定性。备注 3：有必要组织产科、围产科、新生儿科和重症监护室的专家进行多学科会诊。应向近期怀孕或康复的 2019 冠状病毒病孕妇患者提供信息和咨询，指导婴儿安全喂养和适宜的感染防控，以预防 2019 冠状病毒病传染。目前尚无证据表明孕妇患重症或胎儿窘迫的风险会增加。对于 2019 冠状病毒病康复的孕妇或近期怀孕的妇女，应鼓励并使其能够适当地参加产前、产后或人流后的常规护理。如果出现任何并发症，应提供额外的护理。备注 1：应该向患病中或康复的 2019 冠状病毒病孕妇患者提供有关不良妊娠结局的潜在风险的信息和咨询。备注 2：无论 2019 冠状病毒病的情况如何，应尊重女性关于性与生殖保健的选择和权利，包括在法律允许的范围内避孕和安全人工流产。 12. 2019 冠状病毒病的母婴护理：感染防控和母乳喂养有关 2019 冠状病毒病婴儿病例的报道相对较少，且为轻症。尚无垂直传播的记录。6 例 2019 冠状病毒病母亲的羊水检测为阳性，采用 RT-PCR（逆转录聚合酶链式反应）对其剖腹产的新生儿的脐带血和咽喉拭子进行检测，显示为 2019 新型冠状病毒阴性。首次泌乳后，母乳样本的 2019 新型冠状病毒的检测结果也均为阴性(68, 69)。母乳喂养可以防止新生儿出生后以及整个婴儿期和儿童期的发病和死亡。母乳喂养可通过直接转移抗体和其他抗感染因子以及长期产生免疫力和免疫记忆来预防传染病，保护效果非常强烈。见世卫组织《新生儿基本护理和母乳喂养》（https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/107481/e79227.pdf）。因此应该遵守标准的婴儿喂养指南，并做好适宜的感染防控。如果婴儿的母亲为 2019 冠状病毒病疑似、可能或确诊病例，其喂养应该遵循标准指南并实施必需的感染防控措施。备注：应该在出生后 1 小时内开始母乳喂养。纯母乳喂养应该持续 6 个月，在 6 月龄时及时添加足够、安全和合适的辅食，同时继续母乳喂养直至 2 岁及以上。因为存在剂量反应效应，所以越早开始母乳喂养获益越大。对于产后 1 小时内无法母乳喂养的母亲，在其具备能力时仍应支持尽快母乳喂养。母亲在产后 1 小时内无法母乳喂养的原因可能包括：剖腹产、麻醉或医疗情况不稳定。此建议与《婴幼儿喂养全球战略》一致（https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42590/9241562218.pdf）。2002 年第五十五届世界卫生大会通过疑似 2019 冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 -14- WHA54.2 号决议，发布《婴幼儿喂养全球战略》以促进婴幼儿最佳喂养。所有疑似或确诊为 2019 冠状病毒病并且有症状的母亲，在进行母乳喂养或与婴儿肌肤接触或袋鼠式妈妈护理时，应该做好呼吸道卫生，包括哺乳卫生（例如，有呼吸道症状的母亲在接近儿童时佩戴医用口罩）、接触儿童前后要洗手，并对有症状的母亲接触的物体表面进行常规清洁和消毒。对于所有孕妇和婴幼儿的母亲，无论其本身或婴幼儿是否疑似或确诊为 2019 冠状病毒病，均应获得母乳喂养咨询、基本社会心理支持和喂养实践支持。备注 1：所有母亲都应该接受实践支持，具备母乳喂养和解决常见难题的能力，包括感染防控措施。应该由经过适当培训的卫生保健专业人员和社区业余妈妈哺乳咨询师提供这些支持。相关指南：《女性提高母乳喂养的实践咨询》(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/280133/9789241550468-eng.pdf)、世卫组织指南《在母婴服务机构保护、推广和支持母乳喂养》(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259386/9789241550086- eng.pdf)。如果母亲为 2019 冠状病毒病重症患者或有其他并发症，使其无法直接照顾婴儿或无法继续直接母乳喂养，应该鼓励支持其挤出母乳来安全喂养婴儿，同时实施适宜的感染防控措施。备注：如果母亲因哺乳或挤奶感到很不适，可根据文化背景、母亲接受程度和服务的可及性考虑是否可以重新哺乳、奶妈喂养、捐赠人乳或寻找合适的母乳代用品。母婴服务机构或其任何工作人员不得宣传母乳代用品、奶瓶和奶嘴、安抚奶嘴或假人模型。在《国际母乳代用品销售守则》及相关世界卫生大会决议的范围内，卫生机构及其工作人员不能使用奶瓶、奶嘴或其他产品喂养婴儿。此建议与世卫组织的指导《使用母乳代用品的合理医学理由》一致。（https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/69938/WHO_FCH_CAH_09.01_eng.pdf;jsessi onid=709AE28402D49263C8DF6D50048A0E58?sequence=1）。无论母亲或婴儿是否疑似、可能或确诊为 2019 冠状病毒病，在建立母乳喂养期间（尤其是在刚出生后）应该全天母婴同室、练习肌肤接触和袋鼠式妈妈护理。备注：为了尽量减少在母婴服务机构中对母乳喂养的干扰，需实施卫生保健措施，使母亲可以根据自己的意愿决定哺乳的多少、频率和时长。见世卫组织指南《在母婴服务机构保护、推广和支持母乳喂养》（https://apps.who.int/ iris/bitstream/handle/10665/259386/9789241550086-eng.pdf）。需要与孩子隔离的父母或看护人，以及需要与主要看护人隔离的儿童，都应该获得心理健康和社会心理支持（由经过适当培训的卫生或非卫生工作人员提供）。备注：鉴于很多女性在产前和产后会经历常见的心理障碍，应该更加广泛地执行针对此类人群的干预措施（考虑项目的可接受性）。除了对心理问题进行治疗外还应该提供预防服务。跨机构常务委员会 (IASC) 心理健康和社会心理支持顾问组 2020 年《关于开展 2019 冠状病毒病疫情心理健康和社会心理工作的报告说明—第一版》（https:// interagencystandingcommittee.org/system/files/2020-03/MHPSS%20COVID19%20Briefing%20Note%202%20March% 202020-English.pdf）以及《改善儿童早期发育：世卫组织指南》（https://www.who.int/publications-detail/improvingearly-childhood-development-who-guideline）与此建议一致。疑似 2019 冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 -15- 13. 2019 冠状病毒病的老年患者的护理据报道，年龄大和合并症（例如糖尿病和高血压）是 2019 冠状病毒病死亡的危险因素(4)。因此老年人的死亡风险最高，也是最易感的人群之一。重要的是明白老年人和其他人一样拥有获得高质量医疗的权利，包括重症监护。请参考指导文件《老年人综合护理》（ICOPE）(https://www.who.int/ageing/publications/icopehandbook/en/)。对于可能或确诊为 2019 冠状病毒病的老年患者，评估时要以人为本，除了采集常规病史外，还应该彻底了解其生命、价值、优先事项以及对医疗管理的偏好。在解决多发病和功能下降的问题时，确保医生、护士、药剂师和其他卫生保健人员之间进行多学科合作，参与决策。备注：随着年龄的增长，生理改变会导致固有机能下降，表现为营养不良、认知能力下降和抑郁症状；应综合处理这些情况。建议尽早发现不恰当的药物处方，以免在治疗 2019 冠状病毒病的过程中发生药物不良事件和药物相互作用。备注：老年人面临多重用药的风险更大，新处方的药物、药物整合不充分、以及护理协调不足会导致不良健康结局的风险增加。使看护人和家人参与 2019 冠状病毒病老年患者整个管理过程中的决策和目标设定。 14. 临床研究和抗 2019 冠状病毒病的特效治疗目前尚无证据支持抗 2019 冠状病毒病的特效治疗。很多潜在药物的临床试验正在开展中，登记在 https://clinicaltrials.gov/或中国临床试验注册中心(http://www.chictr.org.cn/abouten.aspx)。收集所有住院患者标准化的临床数据以增加对疾病自然史的认识。备注 1：可在世卫组织全球 2019 冠状病毒病临床数据平台上提供匿名数据，联系 EDCARN@who.int 获取登录凭证。亟需儿童和孕妇的分类数据。备注 2：迫切需要采集标准化数据、序列生物样本，分析 2019 冠状病毒病的临床特征以更好地了解疾病的自然史。临床特征研究方案见(https://isaric.tghn.org/protocols/severe-acute-respiratory-infection-data-tools/)。研究性的抗 2019 冠状病毒病治疗方案只能用于获批的随机对照试验中。备注 1：请参考世卫组织研发网站获取治疗方案最新的优先事项（https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/ key-action/novel-coronavirus/en/）。备注 2：请参考世卫组织核心临床随机对照试验的方案，研究目的为评估研究性药物联合标准方案治疗 2019 冠状病毒病住院病例的有效性和安全性。（https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/key-action/multicenter-adaptiveRCT-of- investigational-therapeutics-for-COVID-19.pdf?ua=1）。备注 3：如果无法开展随机对照试验，应该在《未注册干预措施在监控之下紧急使用的框架》下实施研究性治疗方案，直到可以开展随机对照试验（https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/）。疑似 2019 冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 -16- 致谢在本文件初稿的制定过程中，国际急症监护临床试验论坛、国际严重急性呼吸感染联盟和“拯救败血症患者运动”组织向我们提供了咨询意见。以下人员参与此版本的起草或审核。已收集保密和利益申明并接受审查。世卫组织指南审查委员会的代表对方法进行了审查。世卫组织：Janet V Diaz（牵头人）、April Baller, William Fischer（顾问）、Tom Fletcher （顾问）、Mercedes Bonet Semenas、Anshu Banerjee、Jane Cunningham、Meg Doherty、Paul Nathan Ford、Laurence Grummer-Strawn、Olufemi Oladapo、Lisa Rogers、Nigel Rollins、Maria Pura Solon、Marco Vitoria、Prinzo Weise、Wilson Were、Caron Kim、Anna Thorson、Maurice Bucagu、Anayda Portela、Yuka Sumi、Howard Sobel、Maria Van Kerkhove。联合国儿童基金会：Maya Arii、Joseph Senesie、Diane Holland. 非世卫组织专家：多伦多大学和新宁健康科学中心 Neill Adhikari；沙特阿拉伯本阿卜杜勒阿齐兹国王健康科学大学 Yaseen Arabi；中国北京首都医科大学，中日友好医院曹彬；英国公共卫生部 Jake Dunning；加拿大多伦多大学 Rob Fowle；中国香港特别行政区香港中文大学 Charles David Gomersall；中国香港特别行政区香港中文大学 David Hui；韩国成均馆大学、三星医疗中心 Yae-Jean Kim；世卫组织新发传染病预防、防范与应对合作中心，日本东京富山县国立国际医疗研究中心医院 Norio Ohmagari；中国上海公共卫生临床中心、复旦大学沈银忠；美国疾病预防控制中心 Naoki Shimizu，Tim Uyeki；越南河内医科大学 Vu Quoc Dat；加拿大温哥华英属哥伦比亚大学儿童医院重症医学 Niranjan Kissoon 教授；巴西圣保罗大学公共卫生 Joāo Paulo Souza 教授；世卫组织生殖健康综合研究合作中心主任、泰国孔敬大学医学院 Pisake Lumbiganon；南非国家传染病中心 Lucille Blumberg；乌干达坎帕拉马凯雷雷大学麻醉与危重症科 Arthur Kwizera。特别感谢以下人员参与本文件撰写：加拿大蒙特利尔大学 Caroline Quach-Thanh；加拿大蒙特利尔大学 Patrice Savard；加拿大麦吉尔大学 Jesse Papenburg；加拿大公共卫生局 Guillaume Poliquin；加拿大新宁医院 Samira Mubareka；加拿大英属哥伦比亚大学 Srinivas Murthy；加拿大公共卫生局 Marianna Offner；加拿大温哥华、英属哥伦比亚 Tracie Jones；加拿大斯托雷儿童医院 Sarah Forgie；加拿大多伦多大学 Susy Hota；加拿大女王大学 Gerald Evans；加拿大蒙特利尔大学圣贾斯汀医院 Guillaume Emeriaud；加拿大曼尼托巴大学 Perry Gray；加拿大达尔豪斯大学 Todd Hatchette；加拿大公共卫生局 Jim Strong；加拿大温哥华综合医院 Titus Yeung。同样非常感谢世卫组织 2019 冠状病毒病感染防控全球专家组的付出。 © 世界卫生组织 2020。版权所有未经世界卫生组织许可不得以任何形式或方式对文件进行部分或全部的审查、摘录、引用、复制、传播、分发、翻译或改编。 -17- 附录：严重急性呼吸道感染儿童患者管理的支持材料儿童医院护理口袋书：儿童常见疾病管理指南（第二版）（2013）供一级转诊医院（拥有基础实验室和必备药品）的医生、护士和其他医务人员护理儿童所用。本指南介绍了引起大部分发展中国家儿童死亡的主要疾病（包括肺炎）的管理，还涉及病房内常规程序、患者监控和支持性治疗。 https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/. 儿童氧疗（2016）一本用于指导医务人员对儿童进行氧疗的床头手册，介绍了儿童在医疗机构氧疗的可及性和临床应用，为医务人员、生物医学工程师和管理人员提供指导。内容涵盖了低氧血症的检测、脉搏血氧仪的使用、氧气的临床使用、供给系统和氧疗病人的监控。手册还介绍了脉搏血氧仪、制氧机和氧气瓶的实际应用。 http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child-oxygen-therapy/en/. 制氧机技术规范（2015）介绍了制氧机的概要知识和技术规范，为制氧机的选择、采购和质量保证提供帮助。强调了适合医疗机构使用的制氧机与相关设备的最低操作要求和技术特点。 https://www.who.int/medical_devices/publications/tech_specs_oxygen-concentrators/ en/. 世卫组织-联合国儿童基金会：氧疗设备的技术规范和指导（2019）本文件的目的是增加各收入阶层获得高质量产品的机会，确保氧气的供应，特别是在中低收入国家或各国资源匮乏地区。它旨在支持卫生部门确保供氧的可及性，并提高人们对医疗设备（包括固定设备和一次性设备）的恰当选择、采购、维护和使用重要性的认识。 https://www.who.int/medical_devices/publications/tech_specs_oxygen_therapy_devic es/en/ 疑似 2019 冠状病毒病引起的严重急性呼吸道感染的临床管理：临时指导文件 -18- 参考文献 1. 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