难经正义/卷三 论脏腑 难经正义
卷四 论病
叶霖
难经正义/卷五 论穴

    四十八难

    四十八难曰︰人有三虚三实,何谓也?

    然︰有脉之虚实,有病之虚实,有诊之虚实也。脉之虚实者,濡者为虚,紧牢者为实。病之虚实者,出者为虚,入者为实︰言者为虚,不言者为实;缓者为虚,急者为实。诊之虚实者,濡者为虚,牢者为实;痒者为虚,痛者为实。外痛内快,为外实内虚;内痛外快,为内实外虚。故曰虚实也。

    虚者,空虚,正气不足也。实者,强实,邪气有馀也。以脉言之,濡者软细,故为虚也。紧牢者,紧弦劲,牢沉劲,故为实也。然脉之虚实,不仅乎此,举此可类推也。以病言之,出者为虚,是五脏自病,由内而之外,所谓内伤是也。入者为实,是五邪所中,由外而之内,所谓外感是也。

    然出者间亦有实,入者间亦有虚,此言其大概耳。言者为虚,以病气内乏,神气自清,故惺惺而不妨于言也。不言者为实,以邪气外攻,入郁于内,故神志昏乱而不言也。缓者为虚,以缓病来迟,正气夺而邪气微,则病渐深也。急者为实,以急病来骤,正气漓而邪气盛,则病疾速也。

    诊者,按也,候也。按其外而知之,非诊脉之诊也。以诊候言之,痒者为虚,血气少而肌肉不充则痒。痛者为实,邪气聚而营卫不和则痛。又凡虚者喜按,实者拒按,故按之而痛者为实,按之而快者为虚也。濡者为虚,牢者为实,《脉经》引用此条,无此二句,或因上文而重出也。杨氏谓按之皮肉柔濡者为虚,牢强者为实,似亦可解,姑存备参。

    四十九难

    四十九难曰︰有正经自病,有五邪所伤。何以别之?

    然︰忧愁思虑则伤心;形寒饮冷则伤肺;恚怒气逆,上而不下则伤肝;饮食劳倦则伤脾,久坐湿地,强力入水,则伤肾。是正经之自病也。

    正经,本经也。五邪,五脏之邪也。心主思虑,若忧劳过用,则伤其心。肺主皮毛,形寒者,皮毛外受风寒也;饮冷者,内饮冷水也,其藏本寒,过则伤肺也。肝主怒恚,怒则木气郁而伤肝也。

    脾主四肢,劳倦太过则伤脾,脾运五谷,饮食不洁,则亦伤也。肾主骨,用力作强,坐湿入水则伤肾,盖肾属水,同气相感也。然忧思恚怒,饮食动作,人之不能无者,惟不可太过,过则伤人必矣。

    何谓五邪?

    然︰有中风,有伤暑,有饮食劳倦,有伤寒,有中湿。此之谓五邪。

    肝为风木,故风先入肝。心为君火,暑火之邪,故心受之。饮食劳倦,一味太过,则脾伤致病矣。寒侵皮毛则伤肺。雨雾蒸湿之气则伤肾。此五者邪由外至,所谓外伤者也。

    按︰《素问‧本病论》、《灵枢‧邪气脏腑病形篇》与此大同小异。若《素问‧阴阳应象大论》曰︰怒伤肝,喜伤心,思伤脾,忧伤肺,恐伤肾。乃内伤七情,本脏自病之证也。宣明五气篇曰︰肝恶风,心恶热,肺恶寒,肾恶燥,脾恶湿。此六淫之邪,外感之证也。皆似同而异。或谓越人既言本经自病,是从内而生,如形寒饮冷则伤肺,形寒是寒感于皮毛,此从外来也;饮冷,是冷入胸腹,亦从外来也。饮食等亦然。况五邪亦有饮食劳倦,岂非自相矛盾乎?然其意谓正经虚,则不任寒冷之侵伐,侵伐则每易致病。正经虚,又伤于饮食者,为内伤,若伤饮食而致病者,则外感也。

    《素问》言肾恶燥者,言其水脏而恶燥气之耗竭也。此云水湿伤肾者,湿伤于下、故湿先归肾,肾属水脏,同气相求也。是古圣先贤之义,虽有异同,而辨内伤外感之理则一。读书贵乎融贯,不可执泥,先儒所谓以意逆志,是谓得之,信夫。

    假令心病,何以知中风得之?

    然︰其色当赤。何以言之?肝主色,自入为青,入心为赤,入脾为黄,入肺为白,入肾为黑。肝为心邪,故知当赤色也。其病身热,胁下满痛,其脉浮大而弦。

    假令心病者,举心脏为例也。此言心病,肝邪入而得中风之病,盖风气通于肝也。肝开窍于目,故主色,风邪自入肝经,则色青,肝在色为苍也。入心则色赤,心在色为赤也。入脾则色黄,脾在色为黄也。入肺则色白,肺在色为白也。入肾则色黑,肾在色为黑也。故肝之风邪入心,其色当赤也。其病身热者,外感之邪,先伤营卫,故身热,而又心属火,热为火邪之象也。

    胁下满痛者,胁下,肝之位也。其脉浮大而弦者,浮大心脉本象,肝邪犯之,故现弦脉也。

    何以知伤暑得之?

    然︰当恶臭。何以言之?心主臭,自入为焦臭,入脾为香臭,入肝为臊臭,入肾为腐臭,入肺为腥臭。故知心病伤暑得之,当恶臭。其病身热而烦,心痛,其脉浮大而散。

    假令心病而伤暑,暑之伤人,心先得之,盖心主暑也。此正经自病,不涉他经,然心属火,暑热之邪伤之,火邪化物,五臭出焉,暑邪自入本经,其臭焦,火之气也。入脾其臭香,土之气也。

    入肝其臭臊,木之气也。入肾其臭腐,水之气也。入肺其臭腥,金之气也。故心受暑邪,发恶臭也。

    其病身热而烦者,火郁则瞀乱也。心痛者,邪在心则痛也。其脉浮大而散者,浮大心之本脉,散则浮大而空虚无神,心之病脉也。本脏自病,心主臭,故专以臭推也。

    何以知饮食劳倦得之?

    然︰当喜苦味也。虚为不欲食,实为欲食。何以言之?脾主味,入肝为酸,入心为苦,入肺为辛,入肾为咸,自入为甘。故知脾邪入心,为喜苦味也。其病身热而体重嗜卧,四肢不收,其脉浮大而缓。

    假令心病而伤饮食劳倦者,心主热,脾主劳倦,今心病以饮食劳倦得之,故知脾邪入心也。喜苦味者,脾主味,心属火,火味苦,从其性也。虚则脾气不能化谷,实则能化谷,故有能食不能食之分也。若肝受饮食劳倦之病,其味酸;心受病,其味苦,肺受病,其味辛;肾受病,其味咸;脾自受病,其味甘。其病身热者,心也。体重,脾也。其脉浮大者,心之本脉也;缓,脾之脉象也。此节饮食劳倦,独有虚实之分者,盖即明正经虚,又伤于饮食而为病,较伤饮食而致病者有间也。

    何以知伤寒得之?

    然︰当谵言妄语。何以言之?肺主声,入肝为呼,入心为言,入脾为歌,入肾为呻,自入为哭。故知肺邪入心,为谵言妄语也。其病身热,洒洒恶寒,甚则喘咳,其脉浮大而涩。

    假令心病而伤寒者,乃肺邪入心也。肺主声,故谵言妄语也。若寒邪入肝则呼,肝在声为呼也。

    入心则多言,言为心声,又在声为笑也。入脾则歌,脾在声为歌也。入肾则呻。肾在声为呻也,自入肺之本脏则哭,肺在声为哭也。其病身热恶寒者,心,火脏,故身热,肺本寒脏,故恶寒也。甚则喘咳者,肺主咳,肺气上逆,则喘咳也。其脉浮大,心脉也,涩,肺之脉象也。

    何以知中湿得之?

    然︰当喜汗出不可止。何以言之?肾主液,入肝为泣,入心为汗,入脾为涎,入肺为涕,自入为唾。故知肾邪入心,为汗出不可止也。其病身热而小腹痛,足胫寒而逆,其脉沉濡而大。此五邪之法也。

    假令心病而中湿者,心主暑,肾主湿,今心病以伤湿得之,故知肾邪入心也。肾化五液,肾为心邪,故汗出不可止也。湿邪入肝为泣,肝主泣也。入心为汗,心主汗也。入脾为涎,脾主涎也。入肺为涕,肺主涕也。自入肾之本脏,则为唾,肾主唾也。其病身热者,心也。小腹痛者,肾之位也。;足胫寒而逆者,足胫肾经所过之处,故畏寒而逆冷,湿性亦近寒也。其脉沉濡而大者,沉,肾脉之象,濡,湿气之候,大则心脉之象也。心脉浮大,独不言浮者,沉则不能浮也。夫法者,举一为例之法也。五邪者,五脏得五行之邪也。欲知五邪之证,必审肝病见于色,心病见于臭,脾病见于味,肺病见于声,肾病见于液。其脉以本脏之脉为主,而兼受邪之脉也。此以心一经为主病,而以各证验其所从来,其义与十难诊脉法同。明乎此,不特五脏互受五邪,凿然可晓。即百病见证,莫不皆可类测,而为诊脉辨证之法程也。

    五十难

    五十难曰︰病有虚邪,有实邪,有贼邪,有微邪,有正邪,何以别之?

    然︰从后来者为虚邪,从前来者为实邪,从所不胜来者为贼邪,从所胜来者为微邪,自病者为正邪。

    此承上文五脏五邪之病,而辨其生克之义也。病有虚邪者,如心脏属火,其病邪从肝木传来,木生火,则木位居火之后,是生我者,邪挟生气而来,虽进而易退,故曰从后来者虚邪也。病有实邪者,如心属火,其病邪从脾土传来,火生土,则土位居火之前,是受我之气者,其力方旺,还而相克,其势必盛,故从前来者实邪也。病有贼邪者,如心属火,其病邪从肾水传来,水克火,心受克而不能胜,脏气本已相制,而邪气挟其力而来,残削必甚,故曰从所不胜来者,贼邪也。病有微邪者,如心属火,其邪从肺金传来,火克金,金受克而火能胜,脏气既受制于我,则邪气亦不能深入,故曰从所胜来者,微邪也。正邪者,如心脏止有自感之邪,而无他脏干克之邪者是也。

    何以言之?假令心病,中风得之为虚邪,伤暑得之为正邪,饮食劳倦得之为实邪,伤寒得之为微邪,中湿得之为贼邪。

    举心为例,以发明上文之义也。中风,肝木之邪也。得之,言因中风而心得病也。肝邪乘心,是从后来者,故曰虚邪。伤暑得之,为心脏自病,故曰正邪。饮食劳倦得之,脾邪乘心,是前来者,故曰实邪。伤寒得之,肺乘心,从所胜来者,故曰微邪。中湿得之,肾邪乘心,从所不胜来者,故曰贼邪。馀脏可类推,此病传五脏之生克也。

    五十一难

    五十一难曰︰病有欲得温者,有欲得寒者,有欲得见人者,有不欲得见人者,而各不同,病在何脏腑也?

    然︰病欲得寒,而欲得见人者,病在腑也;病欲得温,而不欲见人者,病在脏也。何以言之?腑者阳也,阳病欲得寒,又欲见人;脏者阴也,阴病欲得温,又欲闭户独处,恶闻人声。故以别知脏腑之病也。

    《素问‧金匮真言论》曰︰腑者,阳也,脏者,阴也。腑为阳,阳病则热胜,故饮食衣服居处,皆欲就寒而远热也。阳主动而散,以应乎外,故欲得见人也。脏为阴,阴病则寒胜,故饮食衣服居处,皆欲就温而远寒也,阴主静而藏,以应乎内,故闭户独处,恶闻人声也。此统论脏腑阴阳大义,故与阳明脉解篇阳明病恶人与火,指一经热甚而烦惋者,有间也。

    五十二难

    五十二难曰︰腑脏发病,根本等不?

    然︰不等也。其不等奈何?

    然︰脏病者,止而不移,其病不离其处;腑病者,仿佛贲响,上下行流,居处无常。故以此知脏腑根本不同也。

    脏为阴,阴主静,故止而不移也。腑为阳,阳主动,故上下流行也。仿佛,无形质也。贲响,动而有声也。居无常处者,忽上忽下,即流行之谓也。脏病腑病,其根本不同者如此。

    五十三难

    五十三难曰︰经言七传者死,间脏者生,何谓也?

    然︰七传者,传其所胜也。间脏者,传其子也。何以言之?假令心病传肺、肺传肝、肝传脾、脾传肾、肾传心,一脏不再伤,故言七传者死也。

    七传者,依序传其所胜所克之脏也。如心病传肺,是火克金也。肺又传肝,是金克木也。肝又传脾,是木克土也。脾又传肾,是土克水也。肾复传心,是水克火也。心又欲传肺,是七传矣。一脏不能再受邪伤,则死矣。吕广以(七)当作(次)字之误,与下间字方相合,其说亦通。盖心病六传,由肾至心,心脏不能复传至肺也。其一脏不再伤者,是指心之不任再伤于第七传而死也。此即《素问‧标本病传论》诸病以次相传者,皆有死期,不可刺之义。

    间脏者,传其所生也。假令心病传脾、脾传肺、肺传肾、肾传肝、肝传心,是子母相传,竟而复始,如环之无端,故曰生也。

    间脏者,间一脏传其所生也。如心欲传肺,而脾者肺之母,心之子,中间间此一脏,不传所克也。假令心病传脾,是间肺所胜之脏,为火生土也。脾病传肺,是间肾所胜之脏,为土生金也。肺病传肾,是间肝所胜之脏,为金生水也。肾病传肝,是间心所胜之脏,为水生木也。肝病传心,是间脾所胜之脏,为木生火也。心病又复传脾,则病自已,此子母相传而生也。

    五十四难

    五十四难曰︰脏病难冶,腑病易治,何谓也?

    然︰脏病所以难治者,传其所胜也;腑病易治者,传其子也。与七传间脏同法也。

    脏病所以难治者,传其所胜也,若传其所生,亦易治也。腑病所以易治者,传其所生也,若传其所胜、亦难治也。盖其义以脏病深,腑病浅,分其难易耳。然亦不可拘,故曰与七传间脏同法也。

    五十五难

    五十五难曰︰病有积有聚,何以别之?

    然︰积者,阴气也,聚者,阳气也。故阴沉而伏,阳浮而动。气之所积名曰积,气之所聚名曰聚。故积者五脏所生,聚者六腑所成也。积者,阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处;聚者,阳气也,其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处,谓之聚。故以是别知积聚也。

    积者,五脏所生,脏属阴,阴邪渐积而成,故曰积。阴主静,故沉伏不离其处,乃脏阴气结为病,而或兼乎血,故其部上下左右,其形大小长短,皆可循而按之也。聚者,六腑所生,腑属阳,阳邪渐聚而成,故曰聚。阳主动,故浮动而无定处,乃纯乎气凝滞而不散,故其部无定位,其体无定形。而上下左右,流行无常也,此阴阳积聚之所由分,与五十二难当是一章,或前后错简耳。

    五十六难

    五十六难曰︰五脏之积,各有名乎?以何月何日得之?

    然︰肝之积,名曰肥气,在左胁下如覆杯,有头足,久不愈,令人发咳逆 疟,连岁不已,以季夏戊己日得之。何以言之?

    肺病传于肝,肝当传脾,脾季夏适王,王者不受邪,肝复欲还肺,肺不肯受,故留结为积,故知肥气以季夏戊己日得之。

    积,蓄也,言血气不行,积蓄为病,亦由五邪相传而成也。肥气者,言其气之肥盛也。左胁为肝木左升之部,如覆杯者,本大末小,肝木之象也。头足者,一本二末,木形歧出之义,亦甚言其有形也。咳逆者,足厥阴之别脉,贯膈上注于肺,肝气上冲于肺,反乘所胜也。 疟即疟,间二日发者是也。五脏皆有疟,在肝则为风疟,又疟多发于少阳,而厥阴于少阳为表里也。病邪入深,连年不已。然何以得之?乃肺病传肝,传其所胜也。肝当传脾,脾土适旺于季夏,土旺力能拒而不受邪,当复反于肺,而肝木又不能胜肺金,故曰不肯受也。邪因无道可行,故留结于肝而成积矣。季夏戊己日得之者,季夏,未土月也。戊己,土日也,月日皆脾土极旺之时,肝木不能克制,即于是月是日,而得是积也。可见虚则受邪,旺则邪不得入,今人徒事攻积,大失经旨,非其治矣。此章唯出五积之名状,而不言诸聚者,盖聚无常处,故无名状可定也。

    心之积,名曰伏梁,起脐上,大如臂,上至心下,久不愈,令人病烦心,以秋庚辛日得之。

    何以言之?肾病传心,心当传肺,肺以秋适王,王者不受邪,心复欲还肾,肾不肯受,故留结为积。故知伏梁以秋庚辛日得之。

    伏梁者,伏而不动,横亘如梁木然,起脐上至心下者,脐上至心下,皆心之分部也。烦心者,火郁则心烦也。然何以得之?乃肾病传心,传其所胜也。心当传肺,肺金当秋适旺,金旺力能拒而不受邪,应复反于肾,而心火又不能胜肾水,故曰不肯受也。邪留结于心而成积,以秋庚辛日得之者,秋当申酉金月,而庚辛金日也。金旺之月日,心火不能克制,即于是月是日而得是积也。

    按︰《灵枢‧邪气脏腑病形篇》曰︰心脉微缓为伏梁,在心下上下行,时唾血。经筋篇曰︰手少阴之筋,其病内急,心承伏梁,下为肘网,其成伏梁吐脓血者,死不治。是《灵枢》两章,皆心病有馀之积,虽未明言病状,其义则同。若《素问‧腹中论》曰︰病有少腹上下左右皆有根,病名伏梁,里大脓血,居肠胃之外,不可治,治之每切按之致死。此下则因阴,必下脓血,上则迫胃脘,生膈挟胃脘内痈,此久病也,难治。居脐上为逆,居脐下为从。此病阳邪聚于血分,致气失输转之机,非脏阴气结之积也。以其在少腹四旁太冲部分,阳毒之邪,聚而为脓为血,下行必薄阴中,便下脓血,上行迫胃脘膈膜间而生内痈,此论阳毒之伏梁也。又曰︰人有身体髀股 皆肿,环脐而痛,病名伏梁,此风根也,其气溢于大肠,而著于肓,肓之原在脐下,故环脐而痛也,不可动,动之为水溺涩之病。此病风邪根聚于中,故环脐而痛,脐为人身之枢,枢病则不能斡旋阴阳之气,故周身皆肿。设妄攻风气,鼓动其水,水溢于上,则小便为之不利,此论风毒之伏梁也。是其名虽同,其证其治则异,若伏梁不辨乎风根,其不见诮于鸡峰难矣。

    脾之积,名曰痞气,在胃脘,覆大如盘,久不愈,令人四肢不收,发黄瘅,饮食不为肌肤,以冬壬癸日得之。何以言之?肝病传脾,脾当传肾,肾以冬适王,王者不受邪,脾复欲还肝,肝不肯受,故留结为积。故知痞气以冬壬癸日得之。

    痞者,否也,天地不交而为否,言痞结而成积也。脾位中央,土之象也,故积在胃脘,覆大如盘。睥主四肢,邪气壅聚,正气不运,故四肢不收。脾有湿滞,则色征于外,故皮肤爪目皆黄而成瘅,但黄瘅之因甚繁,然皆不离乎脾与湿也。脾主肌肉,今脾有积,不能布津液,则所入饮食,而不为肌肤也。然何以得之?乃肝病传脾,传其所胜也。脾当传肾,肾水当冬适旺,水旺力能拒不受邪,欲复反于肝,而脾土又不能胜肝木,故曰不肯受也。邪留结于脾而成积。

    以冬壬癸日得之者,冬当亥子水月,而壬癸水日也,水旺之月日,脾土不能克制,即于是月是日,而得是积也。

    肺之积,名曰息贲,在右胁下,覆大如杯。久不愈,令人洒淅寒热,喘咳,发肺壅,以春甲乙日得之。何以言之?心病传肺,肺当传肝,肝以春适王,王者不受邪,肺复欲还心,心不肯受,故留结为积。故知息贲以春甲乙日得之。

    贲,古通奔。息贲者,言气息贲迫也。右胁下为肺金右降之分部,洒淅寒热者,肺主皮毛也。

    壅,痈,古通。肺病则喘咳,甚则发为肺痈。《素问‧大奇论》曰︰肺之壅,喘而两 满者是也。然何以得之?乃心病传肺,传其所胜也。肺当传肝,肝木当春适旺,木旺力能拒而不受邪,复欲反于心,肺金又不能胜心火,故曰不肯受也。邪留结于肺而成积,以春甲乙日得之者,春当寅卯木月,而甲乙木日也,木旺之月日,肺金不能克制,即于是月是日而得是积也。

    按︰《灵枢‧经筋篇》曰︰手心主之筋,其病当所过者支转筋,前及胸痛息贲。此言手心主之筋,循胁腹,散胸中,下结于胃脘之贲门间,其病当筋之过接处为转筋,而前及胸痛,散于胸中,结于贲门,故曰息贲。又曰︰太阴之筋,其病当所过者支转筋,痛甚则成息贲,胁急吐血。此言手太阴之筋,散贯于贲门间,其病当筋之所过者为支度转筋,而痛甚则成息贲,胁急吐血。盖十二经筋合阴阳六气,气逆则为喘急息奔,血随气奔,则为吐血也。《素问‧阴阳别论》曰︰二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月,其传为风消,其传为息贲者,死不治。此二阳者,足阳明胃,手阳明大肠也。病发于心脾者。其始必有得于隐曲之事,于是思则气结,郁而为火,致损心营,心营既损,脾少生扶,则健运失职,饮食渐减,胃阴益亏;夫人身之精血,全赖后天谷气荣养,今谷津日竭,郁火内焚,是以男子少精,女子不月,血液日见干枯,而大肠之传道亦病,胃燥生火,火盛风生,则消烁肌肉,水精耗尽,金失其源,肾气不纳,逆传于肺,致有喘息奔迫不治之证。此三者,似是而实非,不容不辨。奇病论帝曰︰病胁满气逆,二三岁不已,是为何病?岐伯曰︰病名息积,此不妨于食,不可灸刺,积为导引服药,药不能独治也,此与本篇差同。药难独治,必兼导引之功,又不可不知也。

    肾之积,名曰贲豚,发于少腹,上至心下,若豚状,或上或下无时,久不愈令人喘逆,骨痿少气,以夏丙丁日得之。何以言之?脾病传肾,肾当传心,心以夏适王,王者不受邪,肾复欲还脾,脾不肯受,故留结为积,故知贲豚以夏丙丁日得之。此是五积之要法也。

    贲豚者,其状如豚之奔突,以豚性躁动故也。发于少腹,上至心下者,少腹,肾之分部,由少腹上冲至心下而止,上下无定时也。喘逆者,足少阴之支脉,从肺出络心,注胸中,肾气上冲故也。肾主骨,故骨痿。肾不能纳气,故少气也。然何以得之?乃脾病传肾,传其所胜也。

    肾当传心,心火当夏适旺,火旺力能拒而不受邪,当复反于脾,而肾水又不能胜脾土,故曰不肯受也。邪留结于肾而成积,以夏丙丁日得之者,夏当己午火月,而丙丁火日也,火旺之月日,肾水不能克制,即于是月是日而得是积也。

    按︰《伤寒论‧太阳篇》曰︰发汗后,脐下悸者,欲作奔豚。此因发汗虚其心液,脐下悸者,欲动而上奔也,故用茯苓桂枝甘草大枣汤,以保心而制水也。又曰︰发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心。此言发汗既伤其血液,复用烧针令其汗,是又伤其血脉矣。血脉受伤,则心气虚,加以寒凌心火,故核起而赤,心虚气浮,则肾气乘而上奔,故灸核上各一壮,以通泄其经气,更与桂枝加桂汤,散寒邪以补心气也。此两节论外感误治之证,与积久而成者有间。《金匮要略》师曰︰病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之,此言肝胆因惊骇为病,木者,水之子也,子病发惊,母亦随而上奔也。

    馀三病亦因惊发而得,非奔豚,不为详解。又师曰︰奔豚病从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。此因惊则伤心,恐则伤肾,心肾水火之气虚,而不能互相交感,则肾之虚邪,反乘心之虚而上奔矣。故总其治曰︰奔豚气上冲胸腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。观《金匮》两条,与本经之义相近,然同因惊得,而有肝胆心肾之异。况外感积聚之不同,是受病之因,传变之理,不可不察,岂独奔豚一证为然。

    五十七难

    五十七难曰︰泄凡有几,皆有名不?

    然︰泄凡有五,其名不同。有胃泄,有脾泄,有大肠泄,有小肠泄。有大瘕泄,名曰后重。

    泄,利也。其证有五,故有五泄之名。后重者,专指大瘕泄而言。盖肾邪下结,气坠不升故也。此五泄之目,下文详之。

    胃泄者,饮食不化,色黄。

    胃泄者,甲木之克戊土也。胃主纳谷,风木之邪乘之,胃腑郁迫,水谷不化,必脉弦肠鸣。

    黄者,胃土之色。经曰︰春伤于风,夏生飧泄者是也。

    脾泄者,腹胀满泄注,食即呕吐逆。

    脾泄者,脾土湿寒,不能蒸水化气,故水谷并下,胀满泄注也。食即呕吐者,脾弱下陷,则胃逆也,必所下多水,脉缓,腹不痛。经曰︰湿甚则濡泄者是也。

    大肠泄者,食已窘迫,大便色白,肠鸣切痛。

    大肠泄者,肠虚气不能摄,故胃方实,即迫注于下,窘迫不及少待也。色白者,大肠属庚金,白,金之色也。肠鸣切痛者,气不和则攻冲,故鸣而痛也。经曰︰清气在下,则生飧泄者是也。

    小肠泄者,溲而便脓血,少腹痛。

    小肠泄者,小肠属丙火,不化寒水。郁于湿土之中,内热淫蒸,脓血腐化。又小肠与心为表里,心主血,盖气不相摄,而便脓血,小便亦不禁也。小肠之气郁冲,下达膀胱,膀胱近少腹,故少腹痛也。此即血痢之类耳。

    大瘕泄者,里急后重,数至圊而不能便,茎中痛。此五泄之要法也。

    大瘕泄者,邪气结于下,成 瘕而不散也。里急后重者,肠气急迫;肛门重坠也。数至圊而不能便者,皆 结不散,故欲便而不爽也。茎中痛者,乃湿郁为热,大便气不能达,则移于小便也。此即古之滞下,今名痢疾者是也。

    五十八难

    五十八难曰︰伤寒有几,其脉有变不?

    然︰伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同。

    《素问》于风论、热论言之甚详,岂得独遗寒论一门。而热论首言今夫热病者,皆伤寒之类也。既云类伤寒,则有伤寒专论可知,惜乎第七一卷亡于兵火,亦以见古医经以伤寒为外感之统名。越人恐后世寒温莫辨,故作伤寒有五之论,以分别其脉证,滑氏以变当作辨是矣。

    中风之脉,阳浮而滑,阴濡而弱。

    中风者,风寒直伤肌腠也。风无定体,偏寒即从寒化,风寒之邪,直入肌肉而伤其营,营血伤则血脉弱,而其脉动必缓。阳寸浮者,乃卫阳外越也。阴尺弱者,乃营血受伤也。然必见热自发,汗自出,恶寒恶风,鼻鸣干呕等证,方是风寒中肌腠之的证的脉也。谓风伤卫,寒伤营者非也。其实寒伤卫,风伤营耳。或问许学士发微论言风伤卫,寒伤营,成无己以降俱宗之,而子独谓寒伤卫,风伤营者何耶?曰︰寒者,太阳之本气也。太阳之阳。发于至阴,而充于皮毛,是皮毛一层,卫所居也,卫阳虚,招外寒。致皮毛闭塞而无汗,故曰寒伤卫也。风在六气,属厥阴肝木,厥阴主营血,血虚则招外风。夫营血虽与卫气偕行,而究之皮毛一层,为卫所司,肌肉一层,为营所宅,风入肌肉中,而营不守卫,是以卫气泄而自汗出,故曰风伤营也。况仲景无汗用麻黄,明是治卫气之药,有汗用桂枝,明是和营血之药,安得淆混哉?或问麻黄治寒伤卫,桂枝治风伤营,已明其义,何以仲景辨脉篇曰︰寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤营,营卫俱病,骨节烦疼,当发其汗也,此非风伤卫,寒伤营之明证耶?曰︰此章本《内经》寒伤形,热伤气,阳邪伤阳,阴邪伤阴,统该阴阳二气而言,非谓桂枝主风伤卫,麻黄主寒伤营也。读书贵乎融贯,不可拘泥。此所谓风伤营者,言风寒之邪,直中营中,逼其卫气外泄,风寒则伤营也。若风温之邪,首先犯卫,卫主气,盖热则伤气矣。所谓寒伤卫者,非不伤营,盖寒闭卫外之气则无汗,然亦由敛其营血而然,此《内经》热伤气,寒伤形之旨也。设寒热莫辨,执风为阳邪而伤卫一语,以温里和营之桂枝汤治风温,则谬之甚矣。可不慎哉。

    按︰此论中风为风寒入肌腠,外感也。若《金匮》所论中风,有中腑、中脏、中血脉之分,与此不同,不可误也。中腑之脉多浮,五色必显于面,恶风恶寒,拘急不仁,或中身之前,或中身之后,或中身之侧,其病在表,多著四肢,虽见半身不遂,手足不随,痰涎壅盛,气喘如雷,然目犹能视,口犹能言,且外有六经形证也。中脏其病在里,多滞九窍,故唇缓二便闭者,脾中也;不能言者,心中也;耳聋者,肾中也;鼻塞者,肺中也;目瞀者,肝中也。中血脉者,病在半表半里,外无六经之证,内无二便之闭,但见口眼㖞斜,半身作痛而已。至若体纵不收,耳聋无闻,目瞀不见,口开眼合,撒手遗溺,失音鼾睡,乃本实先拨,阴阳枢纽不交,为难治之脱证矣。此名同而证异者,不可不辨也。

    伤寒之脉,阴阳俱盛而紧涩。

    伤寒者,寒伤太阳之肤表也。华元化曰︰伤寒一日在皮,二日在肤,三日在肌,四日在胸,五日在腹,六日入胃。是风寒初感之邪,由皮肤毛窍而入,抑遏营气,束于经脉,故脉阴阳俱浮盛紧涩而无汗也。然必见头项强痛,发热身疼,腰痛骨节疼痛,恶风恶寒而喘诸形证,方是寒伤肤表之的证的脉也。夫太阳膀胱中所化之气,由气海循冲任,过膈入肺,出之于鼻,为呼出气。膀胱所化之气,又有内从三焦脂膜,出诸气街,循肌肉,达于皮毛,为卫外之气。人知口鼻出气,而不知周身毛窍,亦无不出气,鼻气一出,则周身毛窍之气皆张,鼻气一入,则周身毛窍皆敛。若毛窍之气不得外出,则反入于内,壅塞于肺,上退场门鼻而为喘,故寒伤肤表,皮毛之卫气不得外出,则返于内而上壅为喘,皮毛之内是肌肉,寒邪内犯肌肉,故周身疼痛。

    邪犯太阳之经脉,故头项腰痛。人身皮内之肌,俗名肥肉;肥肉内夹缝中有纹理,名曰腠理,又内为瘦肉,瘦肉两头即生筋,筋与瘦肉为一体,皆附骨之物也,故邪犯瘦肉,则入筋而骨节疼痛。《内经》曰︰诸筋皆属于节者是也。但发其表,则寒邪由内及外,从毛窍而汗解矣,故仲景以麻黄汤治之。

    湿温之脉,阳濡而弱,阴小而急。

    湿温者,暑与湿交合之温病也,其因有三。先受暑,后受湿,热为湿遏者,则其脉阳濡而弱,阴小而急,濡弱见于阳部,湿气搏暑也,小急见于阴部,暑气蒸湿也,此本经所谓之湿温也。

    若其人常伤于湿,因而中,湿热相搏,则发为湿温,证见两胫冷,腹满叉胸,头目痛苦妄言,治在足太阴,不可发汗,此叔和《脉经》所谓之湿温也。有触时令郁蒸之气者,春分后,秋分前,少阴君火,少阳相火,太阴湿土,三气合行其事,是天本热也,而益以日之暑,日本烈也,而载以地之湿,三气交动,时分时合。其分也,风动于中,胜湿解蒸,不觉其苦。其合也,天之热气下降,地之湿气上腾,人在气交中,受其炎蒸,无隙可避,口鼻受邪,著于脾胃,脉濡弱,舌苔白,或绛底,呕逆口干而不能汤饮,胸次软而满闷,身潮热,汗出稍凉,少顷又热,此喻西昌所谓三气合而为病之湿温也。然其因虽有不同,而其病多属足阳明足太阴,盖湿土之邪,同气相感也。病在二经之表,多兼手少阳三焦,病在二经之里,多兼手厥阴包络,以少阳厥阴,同司相火故也。识此,庶几知所从治矣。

    热病之脉,阴阳俱浮,浮之而滑,沉之散涩。

    热病者,温热病概伏气外感而言也。脉阴阳俱浮者,《金匮要略》云︰浮脉则热,阳气盛故也。浮之而滑,沉之散涩者,滑则阳盛于外,涩则阴衰于内也。夫温者热之渐,热者温之甚,其实一而已矣,然内外微甚间,不可不辨也。伏气温病者,乃冬日之阳热,被严寒杀厉之气所折伏,藏于肌骨之间,至春感春阳之气而触发,热邪内发,阴液已伤,即仲景《伤寒论》所谓发热而渴,不恶寒之温病是也。外感风温者,或冬暖不藏,或春日气温,其风偏热,即从热化,其证脉浮恶风,发热咳嗽者是也。若内有伏气,外为风热逗引,两阳相合,卫气先伤,误以辛温表散,致成灼热,身重多眠,鼻鼾自汗,直视失溲瘈疭 诸逆证者,即《伤寒论》所谓误汗被下被火,一逆尚引日,再逆促命期之风温,是外感而兼伏气者也。王安道曰︰温热病之脉,多在肌肉之分,而不甚浮,且右手反盛于左手者,良由怫热在内也。或左手盛或浮者,必有重感之风寒,否则非温病热病,是暴感风寒之病耳。此温热病脉,一定不移之论也。何以言之?《素问‧阴阳应象大论》曰︰左右者,阴阳之道路也。水火者,阴阳之征兆也。血,阴也,水亦阴也;气,阳也,火亦阳也。以脉体言,左属血,阴也;右属气,阳也。此即血气之左右,水火之征兆也。风热属阳邪,先伤无形之气,风寒乃阴邪,首犯有形之血,亦即《内经》寒伤形,热伤气之旨也。识此,当知风热伤卫,风寒伤营,可不致执许学士风伤卫一语,而以桂枝治温热,遗人夭札矣。

    按︰伏气之理,未有阐发其义者,请试明之。《素问‧阴阳应象大论》曰︰重阴必阳,重阳必阴。故曰︰冬伤于寒,春必病温;春伤于风,夏生飧泄,夏伤于暑,秋必 疟;秋伤于湿;冬生咳嗽。此章经文,尤重在重阴必阳,重阳必阴两句。亦以见天地阴阳之邪,随人身之气化感召,而非寒能变热,热可变寒也。其冬伤于寒,春必病温者,冬至一阳渐生,人身之阳气内盛,冬日严寒,杀厉之气,时中于人,入于肤腠,其内伏之阳热,被寒毒所折,深浃于骨髓之间,至春阳气盛长,伏邪浅者,亦可随春阳之气渐散,伏邪深者,或遇风寒所遏,或因嗜欲所伤,内伏郁结之阳气,为外邪触发,伏气既得发泄,遇天气之阳热,两热相干,发为温病,温之甚者,即为热病,此重阴必阳也。夏伤于暑,秋必 疟者,夏至一阴渐生,人身之阴气内盛,暑乃阳邪,阳气外炽,则里气虚寒,加以贪凉饮冷,损其真阳,至秋阴气盛长之时,内伏阴邪欲出,外袭阳暑欲入,阴阳相持,故发为往来寒热之 疟,此重阳必阴也。春伤于风,夏生飧泄,秋伤于湿,冬生咳嗽者,乃阴阳上下之相乘也。夫喉主天气。咽主地气。阳受风气,阴受湿气。伤于风者,上先受之,伤于湿者,下先受之。阳病者,上行极而下,是以春伤于风者,夏生飧泄,风为阳邪,泄乃阴病、此重阳必阴也。阴病者,下行极而上,是以秋伤于湿,上逆而咳,湿乃阴邪,咳为阳病,此重阴必阳也。然邪之所凑,其气必虚,人身之神气血脉,皆生于精,能藏其精,则血气内固,外邪何由内侵。金匮真言论曰︰精者,身之本也,故藏于精者,春不病温。摄生者可不慎诸。

    温病之脉,行在诸经,不知何经之动也,各随其经所在而取之。

    温病者,瘟,疫病也,古无瘟字,温与瘟通故也。疫者,役也,犹徭役之谓。多见于兵燹之馀,或水旱偏灾之后,大则一城,小则一镇一村,遍相传染者是也。乃天地 厉之气,不可以常理测,不可以常法治也。故《素问》遗篇有五疫之刺,庞安常有青筋索,赤脉KT,黄肉随,白气狸,黑骨温,五色之治。疫之为病,偏温偏热者多,偏寒者少,然间亦有之。如《病源》所载,从春分以后,秋分节前,天有暴寒,皆为时行寒疫也。寒疫初病,寒热无汗,面赤头痛项强,盖得之毛窍开,而寒气闭之也,与伤寒异处,惟传染耳。其证多见于金水之年,是金水不能敛藏,人物应之而为寒疫也。若东坡治疫之圣散子,又寒而兼乎湿者也。近世吴又可之论疫,乃温热夹湿者、故其气臭如尸,色蒸晦垢,舌本深绛,苔如积粉,神情昏扰而惊悸,脉右盛而至数模糊,皆湿热相搏之征,故宜达原饮以达募原之伏邪也。至馀师愚之清瘟败毒散,重用石膏,又专治暑热之成疫者也。越人早鉴于此,故曰︰温病之脉,行在诸经,不知何经之动也。各随其经之所在而取之,其旨深矣。若黄坤载以《素问‧热论》之一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴,经随日传,六日而尽,须逐日诊之,难以预定为解。不知传经者,乃正气以次相传,七日来复,周而复始,一定不移,非病气之传也,病气之传,本太阳不解,或入于阳,或入于阴。不拘时日,无分次第。如传于阳明,则见阳明证,传于少阳,则见少阳证,传三阴,则见三阴证。故《伤寒论》曰︰伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。况病邪随经气之虚而传陷,中风伤寒热病皆然。何以越人于各证之下,皆有专脉,独于温病,而云不知何经之动,各随所在而取之,分明指天地 厉之气,不可以常理测治而言,何黄氏之不察妄议,谬之甚矣。

    伤寒有汗出而愈,下之而死者,有汗出而死,下之而愈者,何也?

    然︰阳虚阴盛,汗出而愈,下之即死;阳盛阴虚,汗出而死,下之而愈。

    伤寒,为此五病之通称。但伤寒有汗出而愈,下之则死者;有下之而愈,汗之则死者,其故何欤?盖寒邪外袭为阴盛,可汗而不可下;热邪内炽为阳盛,可下而不可汗。王叔和伤寒序例曰︰桂枝下咽,阳盛则毙,承气入胃,阴盛以亡,即此义也。

    寒热之病,候之如何也?

    然︰皮寒热者,皮不可近席,毛发焦,鼻槁,不得汗;肌寒热者,皮肤痛,唇舌槁,无汗;骨寒热者,病无所安,汗注不休,齿本槁痛。

    寒热病候之如何者,言忽寒忽热之病,当候病之所在也。皮寒热者,言寒热在皮,邪之中人最浅者。肺主皮毛,开窍于鼻,故邪在皮毛,则皮不能著物,毛发焦干,而鼻枯槁不泽也。不得汗,营卫不和也。肌寒热者,皮内即肌肉,肌肉之邪,由皮肤而入,故皮肤痛也。脾主肌肉,开窍于口,故肌有邪,则唇舌皆受病也。骨寒热者,肌肉之内骨也,骨受邪,其病最深,故一身之中,无所得安也。肾主骨,又主液,齿为骨之馀,故骨病则肾液泄而为汗,齿枯槁而痛也。

    按︰此节乃《灵枢‧寒热篇》文,而与以上五种伤寒有间,然皆经气之为病,宜取三阳少阴之络以去邪,虽与伤寒各异,而皮肤肌肉骨髓之层次经气则一是。越人列此一节于五种伤寒之后者,正示人以内伤杂病,与外感之形证不同,不可误治耳。

    五十九难

    五十九难曰︰狂癫之病,何以别之?

    然︰狂疾之始发,少卧而不饥,自高贤也,自辨智也,自贵倨也,妄笑好歌乐,妄行不休是也。癫疾始发,意不乐、直视僵仆,其脉三部阴阳俱盛是也。

    狂病属阳,始发之时,阳气盛不入于阴,故少卧。阳气并于上,故不饥。其自高贤,自辨智,自贵倨,皆狂之意也。妄笑,好歌,妄行,皆狂之态也。病发于阳,阳性动,故其状皆有馀,即前二十难所谓重阳者狂是也。癫病属阴,始发之时,意不乐,癫之意也。直视僵仆,癫之态也。病发于阴,阴性静,故其状皆不足,即二十难所谓重阴者癫是也。脉三部阴阳俱盛者,是总上二者而言。谓发于阳为狂,则三部阳脉俱盛,发于阴为癫,则三部阴脉俱盛也。

    按︰《素问‧病能论》帝曰︰有病怒狂者,此病安生?岐伯曰︰生于阳也。帝曰︰阳何以使人狂?岐伯曰︰阳气者,因暴折而难决,故善怒也,病名曰阳厥。帝曰︰何以知之?岐伯曰︰阳明者常动,巨阳少阳不动,不动而动大疾,此其候也。帝曰︰治之奈何?岐伯曰︰夺其食即已,使之服以生铁洛为饮,夫生铁洛者,下气疾也。此总论狂病属于阳气盛,阳气宜于升达,若折抑之则病,其来太阳少阳之脉,动之不甚者而动且大疾,则阳明之脉常动者,其动甚,可知为狂病将发之候。先当夺其食,使胃火弱而气衰,庶几阳动息而病可愈,甚则服以铁洛饮,下气开结,而平木火之邪也。《灵枢‧癫狂篇》曰︰狂始生,先自悲也,喜忘苦怒善恐者,得之忧饥。此言阴虚则阳盛,以致病狂也。又狂始发,少卧不饥,自高贤也,自辨智也,自尊贵也,善骂詈,日夜不休者,此心气之实狂也。又狂,言惊善笑,好歌乐,妄行不休者,得之大恐,此言肾病上传于心,而为心气之实狂,以大恐则伤肾也。又狂,目妄见,耳妄闻,善呼者,少气之所生也。此因肾气少,而致心气虚狂也。又狂者,多食,善见鬼神,善笑而不发于外者,得之有所大喜。此言喜伤心志而为虚狂也。又狂而新发,未应如此者,先取肝经之曲泉左右动脉,及甚者见血,有顷已,不已,灸骨 二十壮。此分论狂病虚实,治未发先清泄木气,而不令及于心神也。《素问‧通评虚实论》帝曰︰癫疾何如?岐伯曰︰脉搏大滑,久自已。脉小坚急,死不治。曰︰癫疾之脉,虚实何如?曰︰虚则可治,实则死。此总论癫疾属于阴气盛,阴盛则阳虚,故其脉搏指而大滑,心肝之阳未衰,有来复之象,故久而自已。若小坚急,纯阴无阳。则死不治。脉虚者,邪亦虚,脉实者,邪亦实,实即坚急之意,故亦主死也。《灵枢‧癫狂篇》曰︰癫疾始生,先不乐,头重痛,视举目赤甚,作极已而烦心,候之于颜。此言厥气上乘于天气,及太阳君火也。夫癫乃阴阳之气,先厥于下,后上逆于巅而为病,当候之于颜面气色也。又癫疾始作,引口啼呼喘悸者,此言太阳主开,阳明主阖,乃厥气上乘,致开阖不清而为病也。又癫疾始作,先反僵,因而脊痛者,此厥气逆于寒水之太阳,及寒气乘于地中也。又治癫疾者,常与之居,察其所当取之处,病至视其有过者泻之,置其血于瓠壶之中,至其发时,血独动矣,不动,灸 骨二十壮。此言治癫疾,当分天地水火之气而治之,太阳之火,日也,随天气而日绕地一周,动而不息者也,地水者,静而不动者也,常与病居,察其病在手足何经,其法致其血于瓠壶中,发时气相感则血动,是感天气太阳之运动也,当候之手太阳阳明太阴者是也。不动者,病陷于地水之中,当候之足太阳阳明太阴者是也,更宜灸 骨二十壮,若不图之于早,病成则难治。故《下经》之骨癫疾,筋癫疾,脉癫疾,多云不治也。若夫痫证,《素问‧奇病论》帝曰︰人生而有病癫疾者,病名曰何,安所得之?岐伯曰︰病名为胎病,此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为癫疾也。此论生而病癫痫,为先天所受之病,孕妇受惊,精气上而不下,精与惊气并居而为病,故曰胎病也。然亦有不从母腹中得之,若卒然闻惊而得者,盖惊则神出舍空,痰涎乘间而归之也。但痫证与癫厥异者,仆时口作六畜声,将醒时吐涎沫耳。更有血迷似癫者,妇人月水崩漏过多,血气迷心,或产后恶露上冲,而语言错乱,神志不宁者,血虚神耗也。又有心风似癫者,精神恍惚,喜怒言语或时错乱,有癫之意,不如癫者之甚,皆痰气为病,不可不辨也。

    六十难

    六十难曰︰头心之病,有厥痛,有真痛,何谓也?

    然︰手三阳之脉受风寒,伏留而不去者,则名厥头痛。

    厥,逆也,言气逆而痛也。厥痛,厥头痛,厥心痛也。真痛,真头痛,真心痛也。手三阳之脉,为风寒留滞而不行,则壅逆而冲于头,故名厥头痛也。足三阳之脉,风寒留滞,亦作头痛,今不言者,省文也。

    入连在脑者,名真头痛。

    真头痛不在经,而入连于脑,故痛甚,脑尽痛,手足寒至节,死不治。盖脑为髓海,真气之所聚,卒不受邪,受邪则死矣。

    按︰《素问‧奇病论》帝曰︰人有病头痛,以数岁不已,此安得之,名为何病?岐伯曰︰当有所犯大寒,内至骨髓,髓者,以脑为主,脑逆,故令头痛,齿亦痛,病名曰厥逆。此因寒邪入髓,则上入头脑而为痛,其邪入深,故数岁不已也。若《灵枢‧厥病篇》所载厥头痛,面若肿起而烦心者,阳明之气,上逆而为痛也。又头脉痛,心悲善泣者,厥阴之气,上逆而为痛也。

    又贞贞头重而痛者,少阴之气,上逆而为痛也。又项先痛,腰脊为应者,太阳之气,上逆而为痛也。又头痛甚,耳前后脉涌有热者,少阳之气,上逆而为痛也。又真头痛,头痛甚,脑尽痛,手足寒至节,死不治。此非六气之厥,乃客邪犯脑,故头痛甚,脑尽痛。盖头为诸阳之首,脑为精水之海,手足寒至节,此真气为邪所伤,故死不治也。更有击堕而为痛者,大痹而为痛者,寒气伤营而为偏痛者,是经论头痛者如此,不独手三阳为病也。

    其五脏气相干,名厥心痛。

    诸经络皆属于心,盖心主百脉,其营血由心而通于十二经络也,若一经有病,其脉逆行,逆则乘心,乘心则心痛,故曰厥心痛。是五脏气冲逆致痛,非心家自病也。

    其痛甚,但在心,手足青者,即名真心痛。其真心痛者,旦发夕死,夕发旦死。

    心为脏腑之大主,精神之所舍,其脏坚固,邪不能客,客之则伤心,心伤则神去,神去则死矣。真心痛,其痛甚,但在心而无别脏相干也。手足青者,寒邪犯君火之位,血色变也。旦发夕死,夕发旦死者,心不受邪也,真头痛亦然。盖脑为人身之主宰,亦不受邪,故滑氏言其真心痛者,真字下欠一头字是矣。

    按︰《灵枢‧厥病篇》曰︰厥心痛与背相控,善瘈疭,如从后触其心,伛偻者,肾心痛也。又腹胀胸满,心尤痛甚者,胃心痛也。又痛如以锥针刺其心,心痛甚者,脾心痛也。又色苍苍如死状,终日不得太息者,肝心痛也。又卧若徒居,心痛间动作痛益甚,色不变者,肺心痛也。

    此别脏腑相干之痛也。又真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死,此伤其脏真,而为真心痛也。

    六十一难

    六十一难曰︰经言望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧,何谓也?

    望,谓望病患五脏之色见于面者,各有分部,以应相生相克之候也。闻,谓闻病患之声音,以察病之所在也。问,谓问病患之所患,及其爱憎喜怒,以求病之原也。切,谓切病患之脉,而得病出何脏何腑也。神,神化不测之谓。圣,至于至极之谓。工,专精之谓。巧,心智灵变之谓。此与《灵枢‧邪气脏腑病形篇》微有不同,经言或别有所本也。

    然︰望而知之者,望见其五色以知其病。

    望而知之者,望其资禀色泽间之神气。《灵枢》所谓粗守形,上守神者是也。然人之神气,在有意无意之间,流露最真。医者清心凝神,一会即觉,不宜过泥,泥则私意一起,医者与病者神气相混,反觉疑似,难以捉摸,此又以神会神之妙理也。神气云何?有光有体是也。光者,外面明朗,体者,里面润泽,光无形,主阳主气,体有象,主阴主血,气血无乖,阴阳不争,自然光体俱备矣。《素问‧五脏生成篇》曰︰五脏之气,故色见青如草兹者死,黄如枳实者死,黑如 者死,赤如 血者死,白如枯骨者死,此五色之见死也。夫五色干枯,以气血俱亡,无光无体,神气已去者也,故主死。又青如翠羽者生,赤如鸡冠者生,黄如蟹腹者生,白如豕膏者生,黑如乌羽者生,此五色之见生也。是以气血未伤,有光有体,不能内含,而亦不外露者也,故虽病而主生。又,生于心,如以缟裹朱;生于肺,如以缟裹红;生于肝,如以缟裹绀;生于脾,如以缟裹栝蒌实;生于肾,如以缟裹紫,此五脏所生之外荣也。夫平人五脏既和,其色禀胃气而出于皮毛之间,胃气色黄,皮毛色白,精气内含,宝光外发,既不浮露,又不混蒙,故曰如缟裹也。观《内经》论色,分死、病、平三等,虽未明言神气,而神气即寓其中。然五色内应五脏,此道其常,而病则有变,甚有五色不应五脏者,此又变中之变也。若能察神气,因其常而识其变,则于望色之道,得其要领矣。

    闻而知之者,闻其五音,以别其病。

    闻而知之者,闻其音声,分别清浊,以察其病也。土者其数五,五者,音也,故音声发于脾土,而响于肺金也。在心主言,心开窍于舌,舌者,音声之机也。肝主语,肝循喉咙,入颃颡。

    喉咙者,气之所以上下者也。颃颡者,分气之所泄也。肝心气和,而后言语清亮也。然又从肾间动气之所发,故肾气短促,上气不能接下气矣。是以发言歌咏,出于五脏神之五志,故有音声,语言不清者,当责之心肝,能语言,而无音声者,当责之脾肺;能言语,有音声,而气不接续者,当责之两肾,此音声之原委也。若经以五音配五脏,肝音角,其声呼,心音征,其声笑;脾音宫,其声歌;肺音商,其声哭;肾音羽,其声呻。若明其原委,辨其清浊,分其阴阳,审其虚实,以察病情,于闻声一法,庶乎近矣。

    问而知之者,问其所欲五味,以知其病所起所在也。

    问而知之者,问察其原委也。夫工于问者,非徒问其证,殆欲即其证以求其病因耳。脱营失精,可于贵贱贫富间问之,更当次第问其人。平昔有无宿疾,有无恚怒忧思,食喜淡喜浓喜燥喜润,嗜茶嗜酒。再问其病初起何因,前见何证,后变何证。恶寒恶热,孰重孰轻。有汗无汗,汗多汗少,汗起何处,汗止何处。头痛身痛,痛在何时,痛在何处。口淡口苦,渴与不渴,思饮不思饮,饮多饮少,喜热喜凉,思食不思食,能食不能食,食多食少,化速化迟。胸心胁腹,有无胀痛。二便通涩,大便为燥为溏,小便为清为浊,色黄色淡。妇人则问其有无胎产,月事先期后期,有无胀痛,可有带下,是赤是白,或多或少。种种详诘,就其见证,审其病因,方得治病求本之旨也。

    切脉而知之者,诊其寸口,视其虚实,以知其病在何脏腑也。

    切而知之者,诊其寸口,以知其病也,非《内经》遍诊动脉之法也。或问《内经》遍诊动脉,只设浮沉缓急,大小滑涩之八脉,特于对待微甚悬绝,著其相去三等,而脉之情变已精,后世繁为二十九脉,愈求精而脉愈晦者,因独取寸口之误耶,曰︰非也。张氏云︰后世知识脉难,而不知古人审脉之更难也。所谓识脉者,浮,不沉也。沉,不浮也。迟,不及也。数,太过也。

    虚,不实也。实,不虚也。滑,不涩也。涩,不滑也。长,不短也。短,不长也。大,不小也。

    小,不大也。缓,不逮也。弱,不盛也。伏,不见也。软,无力也。微,不显也。散,不聚也。

    洪,洪大也。细,微细也。代,更代也。牢,坚牢也。动者,滑大于关上也。弦者,状如弓弦,按之不移也。紧者,如转索无常也。芤者,浮大而按之中空也。革者,中空而外坚也。结者,缓而有止也。促者,数而有止。以对待之法识之,犹易分别于指下。所谓审脉者,体认所见之脉何因,所主之病何证,以心印之而后得也。仲景平脉篇曰︰浮为在表,沉为在里,数为在腑,迟为在脏。又曰︰浮则为风,浮则为热,浮为气实,浮为气虚,浮则无血,浮则为虚。是将为外感乎,为内伤乎,为气乎,为血乎,为实乎,为虚乎,是必审其证之表里阴阳,寒热虚实,病之久病新病,脉之有力无力,而断之以意,然后参之以望闻问,必四诊咸备,庶几可保万全。

    故曰︰审脉之更难也,可不慎欤?

    经言以外知之曰圣,以内知之曰神,此之谓也。

    视色闻声者,以外知之也,故曰圣。问因切脉者,以内知之也,故曰神。此总结上文四诊之意也。