卷一·上焦篇

风温、温热、温疫、温毒、冬温

一、温病者,有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。

此九条,见于王叔和《伤寒例》中居多,叔和又牵引《难经》之文以神其说。按时推病,实有是证;叔和治病时,亦实遇是证。但叔和不能别立治法,而叙于《伤寒例》中,实属蒙混,以《伤寒论》为治外感之妙法,遂将一切外感悉收入伤寒例中,而悉以治伤寒之法治之。后人亦不能打破此关,因仍苟简,千馀年来,贻患无穷,皆叔和之作俑,无怪见驳于方有执、喻嘉言诸公也。然诸公虽驳叔和,亦未曾另立方法,喻氏虽立治法,仍不能脱却伤寒圈子,弊与叔和无二,以致后人无所遵根据。

本论详加考核,准古酌今,细立治法,除伤寒宗仲景法外,俾四时杂感,朗若列眉;未始非叔和有以肇其端,东垣、河间、安道、又可、嘉言、天士宏其议,而瑭得以善其后也。

风温者,初春阳气始开,厥阴行令,风夹温也。温热者,春末夏初,阳气弛张,温盛为热也。温疫者,厉气流行,多兼秽浊,家家如是,若役使然也。温毒者,诸温夹毒,秽浊太甚也。暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也。秋燥者,秋金燥烈之气也。冬温者,冬应寒而反温,阳不潜藏,民病温也。温疟者,阴气先伤,又因于暑,阳气独发也。

按诸家论温,有顾此失彼之病,故是编首揭诸温之大纲,而名其书曰《温病条辨》。

二、凡病温者,始于上焦,在手太阴。

伤寒由毛窍而入,自下而上。始足太阳。足太 阳膀胱属水,寒即水之气,同类相从,故病始于此。古来但言“膀胱主表”,殆未尽其义。肺者,皮毛之合也,独不主表乎(按:人身一脏、一腑主表之理,人皆习焉不察。以三才大道言之:天为万物之大表,天属金,人之肺亦属金。肺主皮毛,《经》曰:皮应天,天一生水;地支始于子,而亥为天门,乃贞元之会,人之膀胱为寒水之腑;故俱同天气,而俱主表也。)治法必以仲景六经次传为祖法。

温病由口、鼻而入,自上而下,鼻通于肺,始手太阴。太阴金也,温者火之气,风者火之母,火未有不克金者,故病始于此,必从河间三焦定论。

再,寒为阴邪,虽《伤寒论》 中亦言中风,此风从西北方来,乃发之寒风也,最善收引,阴盛必伤阳,故首郁遏太阳经中之阳气,而为头痛、身热等证。太阳阳腑也,伤寒阴邪也,阴盛伤人之阳也。

温为阳邪,此论中亦言伤风,此风从东方来,乃解冻之温风也,最善发泄,阳盛必伤阴,故首郁遏太阴经中之阴气,而为咳嗽、自汗、口渴、头痛、身热、尺热等证。太阴阴脏也,温热阳邪也,阳盛伤人之阴也。阴、阳两大法门之辨,可了然于心目间矣。

夫大明生于东,月生于西,举凡万物,莫不由此少阳、少阴之气以为生成,故万物皆可名之曰“东西”。人乃万物之统领也,得东西之气最全,乃与天地东西之气相应。其病也,亦不能不与天地东西之气相应。东、西者,阴阳之道路也。由东而往,为木、为风、为湿、为火、为热。湿土居中,与火交而成暑。火也者,南也。由西而往,为金、为燥、为水、为寒。水也者,北也。水、火者,阴阳之征兆也;南、北者,阴阳之极致也。天地营运此阴阳以化生万物,故曰天之无恩而大恩生。天地营运之阴阳和平,人生之阴阳亦和平,安有所谓病也矣?

天地与人之阴阳,一有所偏,即为病也。偏之浅者,病浅;偏之深者,病深。偏于火者,病温、病热;偏于水者,病清、病寒,此水、火两大法门之辨,医者不可不知。烛其为水之病也,而温之、热之;烛其为火之病也,而凉之、寒之,各救其偏,以抵于平和而已。非如鉴之空,一尘不染,如衡之平,毫无倚著,不能暗合道妙,岂可各立门户,专主于寒、热、温、凉一家之论而已哉!瑭因辨寒病之原于水,温病之原于火也,而并及之。

三、太阴之为病,脉不缓、不紧而动、数,或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热,自汗,口渴,或不渴而咳,午后热甚者,名曰温病。

不缓,则非太阳中风矣;不紧,则非太阳伤寒矣。动、数者,风火相煽之象,《经》谓之燥。两寸独大,火克金也。尺肤热,尺部肌肤热甚,火反克水也。头痛、恶风寒、身热、自汗,与太阳中风无异,此处最足以相混,于何辨之?于脉动、数,不缓、不紧,证有或渴、或咳、尺热、午后热甚辨之。太阳头痛,风寒之邪,循太阳经上至头与项,而项强、头痛也。太阴之头痛,肺生天气,天气郁,则头亦痛也,且春气在头,又火炎上也。吴又可谓“浮泛太阳经”者,臆说也。伤寒之恶寒,太阳属寒水而主表,故恶风寒;温病之恶寒,肺合皮毛而亦主表,故亦恶风寒也。太阳病则周身之阳气郁,故身热;肺主化气,肺病不能化气,气郁则身亦热也。太阳自汗,风疏卫也;太阴自汗,皮毛开也,肺亦主卫。渴,火克金也。咳,肺气郁也。午后热甚,浊邪归下,又火旺时也,又阴受火克之象也。

四、太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热,不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟,不在此例。

按:仲景《伤寒论》原文“太阳病(谓如太阳证,即上文‘头痛、身热、恶风、自汗’也),但恶热,不恶寒而渴者,名曰温病,桂枝汤主之。

盖温病忌汗,最喜解肌,桂枝本为解肌,且桂枝芳香化浊,芍药收阴敛液,甘草败毒和中,姜、枣调和营卫,温病初起,原可用之。此处却变易前法,恶风寒者主以桂枝,不恶风寒主以辛凉者,非敢擅违古训也。仲景所云:不恶风寒者,非全不恶风寒也,其先亦恶风寒;迨既热之后,乃不恶风寒耳。古文简质,且对太阳中风热时亦恶风寒言之,故不暇详耳。

盖寒水之病,冬气也。非辛温春、夏之气,不足以解之。虽曰温病,既恶风寒,明是温自内发,风寒从外搏,成内热外寒之证,故仍旧用桂枝辛温解肌法,俾得微汗,而寒、热之邪皆解矣。温热之邪,春、夏气也,不恶风寒,则不兼寒风可知,此非辛凉秋金之气,不足以解之。桂枝辛温,以之治温,是以火济火也,故改从《内经》“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘”法。

桂枝汤方
桂枝(六钱) 芍药(炒,三钱) 炙甘草(二钱) 生姜(三片) 大枣(去核,二枚)
煎法、服法,必如《伤寒论》原文而后可,不然不惟失桂枝汤之妙,反生他变,病必不除。

辛凉平剂银翘散方
连翘(一两) 银花(一两) 苦桔梗(六钱) 薄荷(六钱) 竹叶(四钱) 生甘草(五钱) 芥穗(四钱) 淡豆豉(五钱) 牛蒡子(六钱)
上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煎。肺药取轻清,过煎则味浓,而入中焦矣。病重者,约二时一服,日三服,夜一服;轻者三时一服,日二服;夜一服;病不解者,作再服。

盖肺位最高,药过重则过病所,少用又有病重药轻之患,故从普济消毒饮时时清扬法。今人亦间有用辛凉法者,多不见效。盖病大药轻之故,一不见效,随改弦易辙,转去转远,即不更张,缓缓延至数日后,必成中、下焦证矣。胸膈闷者,加藿香三钱、郁金三钱,护膻中;渴甚者,加花粉;项肿、咽痛者,加马勃、元参;衄者,去芥穗、豆豉,加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱;咳者,加杏仁,利肺气。二、三日病犹在肺,热渐入里,加细生地、麦冬保津液;再不解或小便短者,加知母、黄芩、栀子之苦寒,与麦、地之甘寒,合化阴气,而治热淫所胜。

【方论】按温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患。盖病在手经,徒伤足太阳无益;病自口、鼻吸受而生,徒发其表亦无益也。且汗为心液,心阳受伤,必有神明内乱、谵语癫狂、内闭外脱之变。再,误汗虽曰“伤阳”,汗乃五液之一,未始不伤阴也。《伤寒论》曰:“尺脉微者,为里虚,禁汗,”其义可见。其曰“伤阳”者,特举其伤之重者而言之耳。温病最善伤阴,用药又复伤阴,岂非为贼立帜乎?此古来用伤寒法治温病之大错也。

至若吴又可开首立一“达原饮”,其意以为直透膜原,使邪速溃,其方施于藜藿壮实人之温疫病,容有愈者,芳香辟秽之功也;若施于膏粱纨裤及不甚壮实人,未有不败者。

盖其方中首用槟榔、草果、浓朴为君。夫槟榔,子之坚者也。诸子皆降,槟榔苦辛而温,体重而坚,由中走下,直达肛门,中、下焦药也。草果亦子也,其气臭烈、大热,其味苦,太阴脾经之劫药也;浓朴苦温,亦中焦药也,岂有上焦温病,首用中、下焦苦温雄烈劫夺之品,先劫少阴津液之理!知母、黄芩,亦皆中焦苦燥里药,岂可用乎?

况又有“温邪游溢三阳”之说,而有三阳经之羌活、葛根、柴胡加法,是仍以伤寒之法杂之,全不知温病治法。后人止谓其不分三焦,犹浅说也。其三消饮加入大黄、芒硝,惟邪入阳明,气体稍壮者,幸得以下而解,或战汗而解;然往往成弱证,虚甚者则死矣。况邪有在卫者、在胸中者、在营者、入血者,妄用下法,其害可胜言耶?岂视人与铁石一般,并非气血生成者哉?

究其始意,原以矫世医以伤寒法治病温之弊,颇能正陶氏之失;奈学未精纯,未足为法。至喻氏、张氏多以伤寒三阴经法治温病,其说亦非。以世医从之者少,而宗又可者多,故不深辨耳。本方谨遵《内经》“风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘;热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”之训(王安道《溯洄集》,亦有“温暑当用辛凉,不当用辛温”之论,谓:仲景之书为即病之伤寒而设,并未尝为不即病之温暑而设。张凤逵集治暑方,亦有暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄、酸敛,不必用下之论。皆先得我心者)。又宗喻嘉言“芳香逐秽”之说,用东垣清心凉膈散,辛凉、苦甘。病初起,且去入里之黄芩,勿犯中焦;加银花辛凉、芥穗芳香,散热,解毒;牛蒡子辛平润肺,解热,散结,除风,利咽;皆手太阴药也。

合而论之,《经》谓“冬不藏精,春必温病”,又谓“藏于精者,春不病温”,又谓“病温虚甚死”。可见病温者,精气先虚。此方之妙,预护其虚,纯然清肃上焦,不犯中、下,无开门揖盗之弊,有轻以去实之能,用之得法,自然奏效,此叶氏立法,所以迥出诸家也。

五、太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,馀病不解者,银翘散主之。馀证悉减者,减其制。

太阴温病,总上条所举而言也。恶寒已解,是全无风寒,止馀温病,即禁辛温法,改从辛凉。减 其制者,减银翘散之制也。

六、太阴风温,但咳,身不甚热,微渴者,辛凉轻剂桑菊饮主之。

咳,热伤肺络也。身不甚热,病不重也。渴而微,热不甚也。恐病轻药重,故另立轻剂方。

辛凉轻剂桑菊饮方
杏仁(二钱) 连翘(一钱五分) 薄荷(八分) 桑叶(二钱五分) 菊花(一钱) 苦梗(二钱) 甘草(八分) 苇根(二钱)
水二杯,煮取一杯,日二服。二、三日不解,气粗似喘,燥在气分者,加石膏、知母;舌绛,暮热,甚燥,邪初入营,加元参(二钱)、犀角(一钱);在血分者,去薄荷、苇根,加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱;肺热甚,加黄芩;渴者,加花粉。

【方论】此辛甘化风、辛凉微苦之方也。盖肺为清虚之脏,微苦则降,辛凉则平,立此方所以避 辛温也。今世佥用“杏苏散”通治四时咳嗽,不知杏苏散辛温,只宜风寒,不宜风温,且有不分表里之弊。此方独取桑叶、菊花者:桑得箕星之精,箕好风,风气通于肝,故桑叶善平肝风;春乃肝令而主风,木旺金衰之候,故抑其有馀。桑叶芳香有细毛,横纹最多,故亦走肺络而宣肺气。菊花晚成,芳香味甘,能补金、水二脏,故用之以补其不足。风温咳嗽,虽系小病,常见误用辛温重剂销铄肺液,致久嗽成劳者,不一而足。圣人不忽于细,必谨于微,医者于此等处,尤当加意也。

七、太阴温病,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,辛凉重剂白虎汤主之。

脉浮洪,邪在肺经气分也。舌黄,热已深。渴甚,津已伤也。大汗,热逼津液也。面赤,火炎上也。恶热,邪欲出而未遂也。辛凉平剂焉能胜任,非虎啸风生,金飙退热,而又能保津液不可,前贤多用之。

辛凉重剂白虎汤方
生石膏(研,一两) 知母(五钱) 生甘草(三钱) 白粳米(一合)
水八杯,煮取三杯,分温三服;病退,减后服;不知,再作服。

【方论】义见法下,不再立论,下仿此。

八、太阴温病,脉浮大而芤,汗大出,微喘,甚至鼻孔扇者,白虎加人参汤主之;脉若散、大者,急用之;倍人参。

浮大而芤,几于散矣,阴虚而阳不固也。补阴药有鞭长莫及之虞。惟白虎退邪阳,人参固正阳;使阳能生阴,乃救化源欲绝之妙法也。汗涌、鼻扇、脉散,皆化源欲绝之征兆也。

白虎加人参汤方
即于前方内加人参(三钱)。

九、白虎本为达热出表。若其人脉浮、弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也。

此白虎之禁也。按:白虎剽悍;邪重,非其力不 举。用之得当,原有立竿见影之妙;若用之不当,祸不旋踵。懦者多不敢用,未免坐误事机;孟浪者,不问其脉证之若何,一概用之,甚至石膏用至斤馀之多,应手而效者固多,应手而毙者亦复不少。皆未真知确见其所以然之故,故手下无准的也。

十、太阴温病,气血两燔者,玉女煎去牛膝加元参主之。

气血两燔,不可专治一边,故选用张景岳气血两治之玉女煎。去牛膝者,牛膝趋下,不合太阴证之用。改熟地为细生地者,亦取其轻而不重,凉而不温之义;且细生地能发血中之表也。加元参者,取其壮水制火,预防咽痛、失血等证也。

玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方】(辛凉合甘寒法)
生石膏(一两) 知母(四钱) 元参(四钱) 细生地(六钱) 麦冬(六钱)
水八杯,煮取三杯,分二次服;渣再煮一锺,服。

十一、太阴温病,血从上溢者,犀角地黄汤合银翘散主之。其中焦病者,以中焦法治之。若吐粉红血水者,死不治;血从上溢,脉七、八至以上,面反黑者,死不治。可用清络育阴法。

血从上溢,温邪逼迫血液上走清道,循清窍而出,故以银翘散败温毒,以犀角地黄清血分之伏热,而救水即所以救金也。至粉红水非血非液,实血与液交迫而出,有燎原之势,化源速绝。血从上溢,而脉至七、八至,面反黑,火极而似水,反兼胜己之化也,亦燎原之势莫制。下焦津液亏极,不能上济君火,君火反与温热之邪合德,肺金其何以堪,故皆主死。化源绝,乃温病第一死法也。仲子曰:“敢问死?”孔子曰:“未知生,焉知死?”瑭以为:医者不知死,焉能救生?

细按:温病死状百端,大纲不越五条。在上焦有二:一曰“肺之化源绝者,死”;二曰“心神内闭,内闭外脱者,死”。在中焦亦有二:一曰“阳明太实,土克水者,死”;二曰“脾郁发黄,黄极则诸窍为闭,秽浊塞窍者,死”。在下焦,则无非“热邪深入,消铄津液,涸尽而死”也。

犀角地黄汤方】(见下焦篇)

银翘散】(方见前)
已用过表药者,去豆豉、芥穗、薄荷。

十二、太阴温病,口渴甚者,雪梨浆沃之;吐白沫,黏滞不快者,五汁饮沃之。

此皆甘寒救液法也。

雪梨浆方】(甘冷法)
甜水梨大者一枚薄切,新汲凉水内浸半日,时时频饮。

五汁饮方】(甘寒法)
梨汁 荸荠汁 鲜苇根汁 麦冬汁 藕汁(或用蔗浆)
临时斟酌多少,和匀凉服;不甚喜凉者,重汤炖温服。

十三、太阴病,得之二、三日,舌微黄,寸脉盛,心烦懊憹,起卧不安,欲呕不得呕,无中焦证,栀子豉汤主之。

温病二、三日,或已汗,或未汗,舌微黄,邪已不全在肺中矣。寸脉盛,心烦懊憹,起卧不安,欲呕不得,邪在上焦膈中也。在上者,因而越之,故涌之以栀子,开之以香豉。

栀子豉汤方】(酸苦法)
栀子(捣碎,五枚) 香豆豉(六钱)
水四杯,先煮栀子数沸,后纳香豉,煮取二杯;先温服一杯,得吐,止后服。

十四、太阴病,得之二、三日,心烦不安;痰涎壅盛,胸中痞塞,欲呕者,无中焦证,瓜蒂散主之,虚者加参芦。

此与上条有轻重之分,有有痰、无痰之别。重剂不可轻用;病重药轻,又不能了事。故上条止用 栀子豉汤,快涌膈中之热;此以痰涎壅盛,必用瓜蒂散急吐之,恐邪入包宫而成痉厥也。瓜蒂、栀子之苦寒,合赤小豆之甘酸,所谓酸苦涌泄为阴,善吐热痰,亦“在上者,因而越之”方也。

瓜蒂散方】(酸苦法)
甜瓜蒂(一钱) 赤小豆(研,二钱) 山栀子(二钱)
水二杯,煮取一杯;先服半杯,得吐,止后服,不吐再服。虚者加人参芦一钱五分。

十五、太阴温病,寸脉大,舌绛而干,法当渴,今反不渴者,热在营中也,清营汤去黄连主之。

渴乃温之本病,今反不渴,滋人疑惑;而舌绛且干,两寸脉大,确系温病。盖邪热入营蒸腾,营 气上升,故不渴,不可疑不渴非温病也。故以清营汤清营分之热;去黄连者,不欲其深入也。

清营汤】(见暑温门中)

十六、太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出 者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语。发斑者,化斑汤主之;发疹者,银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶,倍元参主之。禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳。神昏谵语者,清宫汤主之,牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之。

温病忌汗者,病由口鼻而入,邪不在足太阳之 表,故不得伤太阳经也。时医不知而误发之,若其人热甚血燥,不能蒸汗,温邪郁于肌表血分,故必 发斑疹也。若其表疏,一发而汗出不止,汗为心液,误汗亡阳,心阳伤而神明乱,中无所主,故神昏。心液伤而心血虚,心以阴为体,心阴不能济阳,则心阳独亢,心主言,故谵语不休也。且手经逆传,世罕知之,手太阴病不解,本有必传手厥阴心包之理,况又伤其气血乎!

化斑汤方】石膏(一两) 知母(四钱) 生甘草(三钱) 元参(三钱) 犀角(二钱) 白粳米(一合) 水八杯,煮取三杯,日三服,渣再煮一锺,夜一服。

【方论】此热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘法也。前人悉用白虎汤作化斑汤者,以其为阳明证 也。阳明主肌肉,斑家遍体皆赤,自内而外,故以石膏清肺胃之热,知母清金保肺而治阳明独胜之 热,甘草清热解毒和中,粳米清胃热而保胃液,白粳米阳明燥金之岁谷也。

本论独加元参、犀角者,以斑色正赤,木火太过,其变最速,但用白虎燥金之品,清肃上焦,恐不胜任,故加元参启肾经之气, 上交于肺,庶水天一气,上下循环,不致泉源暴绝也,犀角咸寒,禀水木火相生之气,为灵异之兽,具 阳刚之体,主治百毒蛊疰,邪鬼瘴气,取其咸寒,救肾水,以济心火,托斑外出,而又败毒辟瘟也;再病至发斑,不独在气分矣,故加二味凉血之品。

银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶,倍元参方
即于前银翘散内去豆豉,加细生地(四钱) 大青叶(三钱) 丹皮(三钱) 元参(加至一两)

【方论】银翘散义见前。加四物,取其清血热;去豆豉,畏其温也。

按:吴又可有“托里举斑汤”,不言疹者,混斑、疹为一气也。考温病中,发疹者,十之七、八;发斑者,十之二、三。盖斑乃纯赤,或大片,为肌肉之病,故主以化斑汤,专治肌肉;疹系红点高起,麻、 、 痧皆一类,系血络中病,故主以芳香透络,辛凉解肌,甘寒清血也。其托里举斑汤方中用归、升、 柴、芷、穿山甲,皆温燥之品,岂不畏其灼津液乎?且前人有痘宜温、疹宜凉之论,实属确见。况温疹 更甚于小儿之风热疹乎!其用升、柴,取其升发之义,不知温病多见于春夏发生之候,天地之气,有 升无降,岂用再以升药升之乎?且经谓“冬藏精者,春不病温”,是温病之人,下焦精气久已不固, 安庸再升其少阳之气,使下竭上厥乎!经谓“无实实,无虚虚,必先岁气,无伐天和”,可不知耶?后人皆尤而效之,实不读经文之过也。

再按:时人发温热之表,二、三日汗不出者,即云斑疹蔽伏,不惟用升、柴、羌、葛,且重以山川柳发之。不知山川柳一岁三花,故得三春之名,俗转音三春为山川,此柳古称“柽木”,诗所谓“其柽其椐”者是也。其性大辛大温,生发最速,横枝极细,善能入络,专发虚寒白疹,若温热气血沸腾之赤疹,岂非见之如仇乎?夫善治温病者,原可不必出疹,即有邪郁二、三日,或三、五日,既不得汗,有不得不疹之势,亦可重者化轻,轻者化无,若一派辛温刚燥,气受其灾而移于血,岂非自造斑疹乎?

再:时医每于疹已发出,便称放心,不知邪热炽甚之时,正当谨慎,一有疏忽,为害不浅。再疹不忌泻,若里结须微通之,不可令大泄,致内虚下陷,法在中焦篇。

清宫汤方
元参心(三钱) 莲子心(五分) 竹叶卷心(二钱) 连翘心(二钱) 犀角尖(磨冲,二钱) 连心麦冬(三钱)
【加减法】热痰盛,加竹沥、梨汁各五匙;咯痰不清,加栝蒌皮(一钱五分);热毒盛,加金汁、人中黄;渐欲神昏,加银花(三钱)、荷叶(二钱)、石菖蒲(一钱)。

【方论】此咸寒甘苦法,清膻中之方也。谓之清宫者,以膻中为心之宫城也。俱用心者,凡心有 生生不已之意,心能入心,即以清秽浊之品,便补心中生生不已之生气,救性命于微芒也。火能令 人昏,水能令人清,神昏谵语,水不足而火有馀,又有秽浊也。且离以坎为体,元参味苦属水,补离中 之虚;犀角灵异味咸,辟秽解毒,所谓灵犀一点通。善通心气,色黑补水,亦能补离中之虚,故以二物为君。莲心甘苦咸,倒生根,由心走肾,能使心火 下通于肾,又回环上升,能使肾水上潮于心,故以为使。连翘象心,心能退心热。竹叶心锐而中空,能通窍清心,故以为佐。麦冬之所以用心者,本经称其主心腹结气,伤中伤饱,胃脉络绝,试问去心,焉能散结气,补伤中,通伤饱,续胃脉络绝哉?盖麦冬禀少阴癸水之气,一本横生,根颗联系,有十 二枚者,有十四、五枚者,所以然之故,手足三阳三阴之络,共有十二,加任之尾翳,督之长强,共十四,又加脾之大络,共十五,此物性合人身自然之妙也,惟圣人能体物象,察物情,用麦冬以通续络脉。命名与天冬并称门冬者,冬主闭藏,门主开转,谓其有开合之功能也。其妙处全在一心之用,从古并未有去心之明文,张隐庵谓不知始自何人,相沿已久而不可改,瑭遍考始知自陶弘景始也,盖陶氏惑于诸心入心,能令人烦之一语,不知麦冬无毒,载在上品,久服身轻,安能令人烦哉! 如参、术、耆、草,以及诸仁、诸子,莫不有心,亦皆能令人烦而悉去之哉?陶氏之去麦冬心,智者千虑之失也。此方独取其心,以散心中秽浊之结气,故以之为臣。

安宫牛黄丸方
牛黄(一两) 郁金(一两) 犀角(一两) 黄连(一两) 朱砂(一两) 梅片(二钱五分) 麝香(二钱五分) 真珠(五钱) 山栀(一两) 雄黄(一两) 金箔衣 黄芩(一两)
上为极细末,炼老蜜为丸,每丸一钱,金箔为衣,蜡护。脉虚者人参汤下,脉实者银花、薄荷汤下,每服一丸。兼治飞尸卒厥,五痫中恶,大人、小儿痉厥之因于热者。大人病重体实者,日再服,甚至日三服;小儿服半丸,不知再服半丸。

【方论】此芳香化秽浊而利诸窍,咸寒保肾水而安心体,苦寒通火腑而泻心用之方也。牛黄得 日月之精,通心主之神。犀角主治百毒,邪鬼瘴气。真珠得太阴之精,而通神明,合犀角补水救 火。郁金草之香,梅片木之香(按冰片,洋外老杉木浸成,近世以樟脑打成伪之,樟脑发水中之火,为害甚大,断不可用),雄黄石之香,麝香乃精血之香,合四香以为用,使闭固之邪热温毒深在厥阴之 分者,一齐从内透出,而邪秽自消,神明可复也。黄连泻心火,栀子泻心与三焦之火,黄芩泻胆、肺之火,使邪火随诸香一齐俱散也。朱砂补心体,泻心用,合金箔坠痰而镇固,再合真珠,犀角为督战之主帅也。

紫雪丹方】(从本事方去黄金)
滑石(一斤) 石膏(一斤) 寒水石(一斤) 磁石(水煮二斤,捣煎去渣入后药) 羚羊角(五两) 木香 (五两) 犀角(五两) 沉香(五两) 丁香(一两) 升麻(一斤) 元参(一斤) 炙甘草(半斤)
以上八味,共捣锉,入前药汁中煎,去渣入后药。朴硝、硝石各二斤,提净,入前药汁中,微火煎,不住手将柳木搅,候汁欲凝,再加入后二味。 辰砂(研细,三两) 麝香(研细,一两二钱) 入煎药拌匀。合成退火气,冷水调服一、二钱。

【方论】诸石利水火而通下窍。磁石、元参补肝肾之阴,而上济君火。犀角、羚羊泻心、胆之火。甘草和诸药而败毒,且缓肝急。诸药皆降,独用一味升麻,盖欲降先升也。诸香化秽浊,或开上窍,或开下窍,使神明不致坐困于浊邪而终不克复其明也。丹砂色赤,补心而通心火,内含汞而补心体,为坐镇之用。诸药用气,硝独用质者,以其水卤结成,性峻而易消,泻火而散结也。

局方至宝丹方
犀角(镑,一两) 朱砂(飞,一两) 琥珀(研,一两) 玳瑁(镑,一两) 牛黄(五钱) 麝香(五钱)
以安息重汤炖化,和诸药为丸一百丸,蜡护。

【方论】此方荟萃各种灵异,皆能补心体,通心用,除邪秽,解热结,共成拨乱反正之功。大抵安宫牛黄丸最凉,紫雪次之,至宝又次之,主治略同,而各有所长,临用对证斟酌可也。

十七、邪入心包,舌蹇肢厥,牛黄丸主之,紫雪丹亦主之。

厥者,尽也;阴阳极,造其偏,皆能致厥。伤寒之厥,足厥阴病也。温热之厥,手厥阴病也。舌卷、囊缩,虽同系厥阴现证,要之舌属手,囊属足也。盖舌为心窍,包络代心用事;肾囊前后,皆肝经所过,断不可以阴、阳二厥混而为一。若陶节庵所云:“冷过肘膝,便为阴寒”,恣用大热。再热厥之中亦有三等:有邪在络居多,而阳明证少者,则从芬香,本条所云是也;有邪搏阳明,阳明太实,上冲心包,神迷肢厥,甚至通体皆厥,当从下法,本论加载中焦篇;有日久邪杀阴亏而厥者,则从育阴潜阳法,本论加载下焦篇。

牛黄丸】、【紫雪丹】(方并见前)

十八、温毒,咽痛,喉肿,耳前、耳后肿,颊肿,面正赤,或喉不痛,但外肿,甚则耳聋,俗名“大头温”、“虾蟆温”者,普济消毒饮去柴胡、升麻主之。初起一、二日,再去芩、连;三、四日加之佳。

瘟毒者,秽浊也。凡地气之秽,未有不因少阳之气而自能上升者,春夏地气发泄,故多有是证;秋冬地气,间有不 藏之时,亦或有是证;人身之少阴素虚,不能上济少阳,少阳升腾莫制,亦多成是证;小儿纯阳火多,阴未充长,亦多 有是证。咽痛者,经谓“一阴一阳结,谓之喉痹”。盖少阴少阳之脉,皆循喉咙,少阴主君火,少阳主相火,相济为灾也。耳前耳后颊前肿者,皆少阳经脉所过之地,颊车不独为阳明经穴也。面赤者,火色也。甚则耳聋者,两少阳之脉, 皆入耳中,火有馀则清窍闭也。治法总不能出李东垣普济消毒饮之外。其方之妙,妙在以凉膈散为主,而加化清气之马 勃、僵蚕、银花,得轻可去实之妙;再加元参、牛蒡、板蓝根,败毒而利肺气,补肾水以上济邪火;去柴胡、升麻者,以升腾飞越太过之病,不当再用升也,说者谓其引经,亦甚愚矣!凡药不能直至本经者,方用引经药作引,此方皆系轻药,总走上焦,开天气,肃肺气,岂须用升、柴直升经气耶?去黄芩、黄连者,芩、连里药也,病初起未至中焦,不得先用里药,故犯中焦也。

普济消毒饮去升麻柴胡黄芩黄连方
连翘(一两) 薄荷(三钱) 马勃(四钱) 牛蒡子(六钱) 芥穗(三钱) 僵蚕(五钱) 元参(一两) 银花(一两) 板蓝根(五钱) 苦梗(一两) 甘草(五钱)
上共为粗末,每服六钱,重者八钱。鲜苇根汤煎,去渣服,约二时一服;重者一时许一服。

十九、温毒外肿,水仙膏主之,并主一切痈疮。

按:水仙花得金水之精,隆冬开花,味苦微辛 ,寒滑无毒,苦能升火败毒,辛能散邪热之结,寒能胜热,滑能利痰,其妙用全在汁之胶粘,能拔毒外出,使毒邪不致深入脏腑伤人也。

水仙膏方
水仙花根,不拘多少,剥去老赤皮与根须,入石臼捣如膏,敷肿处,中留一孔出热气,干则易之,以肌肤上生黍米大小黄疮为度。

二十、温毒敷水仙膏后,皮间有小黄疮如黍米者,不可再敷水仙膏,过敷则痛甚而烂,三黄二香散主之。

三黄取其峻泻诸火,而不烂皮肤,二香透络中馀热而定痛。

三黄二香散方】(苦辛芳香法)
黄连(一两) 黄柏(一两) 生大黄(一两) 乳香(五钱) 没药(五钱)
上为极细末,初用细茶汁调敷,干则易之,继则用香油调敷。

二一、温毒神昏谵语者,先与安宫牛黄丸、紫雪丹之属,继以清宫汤。

安宫牛黄丸】、【紫雪丹】、【清宫汤】(方法并见前)

暑温

二二、形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰“暑温”,在手太阴,白虎汤主之;脉芤甚者,白虎加人参汤主之。

此标暑温之大纲也。

按:温者热之渐,热者温 之极也。温盛为热,木生火也。热极湿动,火生土也。上热下湿,人居其中而暑成矣。若纯热不兼湿者,仍归前条温热例,不得混入暑也。形似伤寒者,谓头痛、身痛、发热恶寒也。水、火极不同性,各造其偏之极,反相同也。故《经》谓:“水极而似火也,火极而似水也。”伤寒,伤于水汽之寒,故先恶寒而后发热。寒郁人身卫阳之气,而为热也。故仲景《伤寒论》中,有“已发热或未发热”之文。

若伤暑则先发热,热极而后恶寒。盖火盛必克金,肺性本寒,而复恶寒也。然则伤暑之发热、恶寒虽与伤寒相似;其所以然之故,实不同也。学人诚能究心于此,思过半矣。脉洪大而数,甚则芤,对伤寒之脉浮紧而言也。独见于右手者,对伤寒之左脉大而言也。右手主上焦气分,且火克金也,暑从上而下,不比伤寒从下而上;左手主下焦血分也,故伤暑之左脉反小于右。口渴甚、面赤者,对伤寒太阳证面不赤、口不渴而言也。火烁津液,故口渴。火甚未有不烦者,面赤者,烦也,烦字从火后页,谓火现于面也。汗大 出者,对伤寒汗不出而言也。

首白虎例者,盖白虎乃秋金之气,所以退烦暑,白虎为暑温之正例也。其源出自《金匮》,守先圣之成法也。

白虎汤】、【白虎加人参汤】(方并见前)

二三、《金匮》谓太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开前板齿燥。若发其汗,则恶寒甚;加温针,则发热甚;数下,则淋甚。可与东垣“清暑益气汤”。

张石顽注:“谓‘太阳中暍’,发热、恶寒、身重而疼痛,此因暑而伤风露之邪,手太阳标证也。”手太阳小肠属火,上应心包,二经皆能制金烁肺,肺受火刑,所以发热、恶寒似足太阳证。其脉或见弦细,或见芤迟,小便已,洒然毛耸,此热伤肺、胃之气,阳明本证也(愚按:小便已,洒然毛耸,似乎非阳明证,乃足太阳膀胱证也。盖膀胱主水,火邪太甚而制金,则寒水来为金母复仇也。所谓五行之极,反兼胜已之化)。

发汗则恶寒甚者,气虚重夺(当作伤)其津(当作阳)也。温针则发热甚者,重伤经中之 液,转助时火,肄虐于外也。数下之则淋甚者,劫其在里之阴,热势乘机内陷也。此段经文,本无方治,东垣特立“清暑益气汤”,足补仲景之未逮。

愚按:此言太过。仲景当日,必有不可立方之故,或曾立方而后世脱简,皆未可知。岂东垣能立,而仲景反不能立乎?但细按此证,恰可与清暑益气汤;曰“可”者,仅可而有所未尽之词。尚望遇是证者,临时斟酌尽善。至沈目南《金匮要略注》,谓当用辛凉甘寒,实于此证不合。盖身重、疼痛,证兼寒湿也。即目南自注,谓发热、恶寒、身重、疼痛,其脉弦细、芤迟,内暑而兼阴湿之变也。岂有阴湿而用甘寒柔以济柔之理?既曰阴湿,岂辛凉所能胜任!不待辩而自明。

清暑益气汤方】(辛甘化阳酸甘化阴复法)
黄耆(一钱) 黄柏(一钱) 麦冬(一钱) 青皮(一钱) 白术(一钱五分) 升麻(三分) 当归(七分) 炙草(一钱) 神麹(一钱) 人参(一钱) 泽泻(一钱) 五味子(八分) 陈皮(一钱) 苍术(一钱五分) 葛根(三分) 生姜(二片) 大枣(二枚)
水五杯,煮取二杯,渣再煎一杯,分温三服。虚者得宜,实者禁用;汗不出而但热者,禁用。

二四、手太阴暑温,如上条证,但汗不出者,新加香薷饮主之。

证如上条,指“形似伤寒,右脉洪大,左手反小,面赤,口渴”而言。但以汗不能自出,表实为异,故用香薷饮发暑邪之表也。

按:香薷辛温芳香,能由肺之经而达其络。鲜扁豆花,凡花皆散,取其芳香而散,且保肺液。以花易豆者,恶其呆滞也。夏日所生之物,多能解暑,惟扁豆花为最。如无花时,用鲜扁豆皮;若再无此,用生扁豆皮。浓朴苦温,能泄食满。浓朴皮也,虽走中焦,究竟肺主皮毛,以皮从 皮,不为治上犯中。若黄连、甘草,纯然里药;暑病初起,且不必用,恐引邪深入,故易以连翘、银花,取其辛凉达肺经之表,纯从外走,不必走中也。

温病最忌辛温;暑病不忌者,以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解。故此方香薷、浓朴用辛温,而馀则佐以辛凉云。下文湿温论中,不惟不忌辛温,且用辛热也。

新加香薷饮方】(辛温复辛凉法)
香薷(二钱) 银花(三钱) 鲜扁豆花(三钱) 浓朴(二钱) 连翘(二钱)
水五杯,煮取二杯。先服一杯,得汗止后服;不汗再服;服尽不汗,再作服。

二五、手太阴暑温,服香薷饮,微得汗,不可再服香薷饮,重伤其表。暑必伤气,最令表虚,虽有馀证,知在何经,以法治之。

按:伤寒非汗不解,最喜发汗;伤风亦非汗不解,最忌发汗,只宜解肌。此麻、桂之异其治,即异其法也。温病亦喜汗解,最忌发汗,只许辛凉解肌,辛温又不可用,妙在导邪外出,俾营、卫、气、血调和,自然得汗,不必强责其汗也。

若暑温、湿温则又不然。暑非汗不解,可用香薷发之;发汗之后,大汗不止,仍归白虎法。固不比伤寒、伤风之漏汗不止,而必欲桂、附护阳实表,亦不可屡虚其表,致令厥脱也,观古人暑门有生脉散法,其义自见。

二六、手太阴暑温,或已经发汗,或未发汗,而汗不止,烦渴而喘,脉洪大有力者,白虎汤主之;脉洪大而芤者,白虎加人参汤主之。身重者,湿也,白虎加苍术汤主之。汗多脉散大,喘喝欲脱者,生脉散主之。

此条与上文少异者,只已经发汗一句。

白虎加苍术汤方
即于白虎汤内加苍术(三钱)

汗多而脉散大,其为阳气发泄太甚,内虚不司留恋可知。生脉散酸甘化阴,守阴所以留阳,阳 留,汗自止也。以人参为君,所以补肺中元气也。

生脉散方】(酸甘化阴法)
人参(三钱) 麦冬(不去心,二钱) 五味子(一钱)
水三杯,煮取八分二杯,分二次服,渣再煎服。脉不敛,再作服,以脉敛为度。

二七、手太阴暑温,发汗后,暑证悉减,但头微胀,目不了了,馀邪不解者,清络饮主之。邪不解而入中、下焦者,以中、下法治之。

既曰馀邪,不可用重剂明矣,只以芳香轻药,清肺络中馀邪,足矣。倘病深而入中、下焦,又不可以浅药治深病也。

清络饮方】(辛凉芳香法)
鲜荷叶边(二钱) 鲜银花(二钱) 西瓜翠衣(二钱) 鲜扁豆花(一枝) 丝瓜皮(二钱) 鲜竹叶心(二钱)
水二杯,煮取一杯,日二服。

凡暑伤肺经气分之轻证,皆可用之。

二八、手太阴暑温,但咳无痰,咳声清高者,清络饮加甘草、桔梗、甜杏仁、麦冬、知母主之。

咳而无痰,不嗽可知。咳声清高,金音清亮,久咳则哑,偏于火而不兼湿也。即用清络饮,清肺络中无形之热,加甘、桔开提,甜杏仁利肺而不伤气,麦冬、知母保肺阴而制火也。

清络饮加甘、桔、甜杏仁、麦冬、知母方
即于清络饮内,加甘草(一钱)、桔梗(二钱)、甜杏仁(二钱)、麦冬(三钱)、知母(三钱)。

二九、两太阴暑温,咳而且嗽,咳声重浊,痰多,不甚渴,渴不多饮者,小半夏加茯苓汤再加浓朴、杏仁主之。

既咳且嗽,痰涎复多,咳声重浊。重浊者,土音也,其兼足太阴湿土可知。不甚渴,渴不多饮 ,则其中之有水可知。此暑温而兼水饮者也。故以小半夏加茯苓汤,蠲饮和中;再加浓朴、杏仁,利肺泻湿,预夺其喘满之路;水用甘澜,取其走而不守也。

此条应入湿温,却列于此处者,以与上条为对待之文,可以互证也。

小半夏加茯苓汤再加浓朴、杏仁方】(辛温淡法)
半夏(八钱) 茯苓块(六钱) 浓朴(三钱) 生姜(五钱) 杏仁(三钱)
甘澜水八杯,煮取三杯,温服,日三。

三十、脉虚夜寐不安,烦渴,舌赤,时有谵语,目常开不闭,或喜闭不开,暑入手厥阴也。手厥阴暑温,清营汤主之。舌白滑者,不可与也。

夜寐不安,心神虚而阳不得入阴也。烦渴、舌赤,心用恣而心体亏也。时有谵语,神明欲乱也。目常开不闭,目为火户,火性急,常欲开以泄其火、且阳不下交于阴也;或喜闭不喜开者,阴为亢阳所损,阴损则恶见阳光也。故以清营汤 急清宫中之热,而保离中之虚也。若舌白滑,不惟热重,湿亦重矣,湿重忌柔润药,当于湿温例中求之,故曰:“不可与清营汤也。”

清营汤方】(咸寒苦甘法)
犀角(三钱) 生地(五钱) 元参(三钱) 竹叶心(一钱) 麦冬(三钱) 丹参(二钱) 黄连(一钱五分) 银花(三钱) 连翘(连心用,二钱)
水八杯,煮取三杯,日三服。

三一、手厥阴暑温,身热不恶寒,清神不了了时时谵语者,安宫牛黄丸主之,紫雪丹亦主之。

身热不恶寒,已无手太阴证,神气欲昏,而又时时谵语,不比上条时有谵语,谨防内闭,故以芳 香开窍、苦寒清热为急。

安宫牛黄丸】、【紫雪丹】(方、义并见前)

三二、暑温寒热,舌白不渴、吐血者,名曰“暑瘵”,为难治。清络饮加杏仁、薏仁、滑石汤主之。

寒热,热伤于表也;舌白不渴,湿伤于里也;皆在气分,而又吐血,是表里气血俱病,岂非暑瘵重证乎?此证纯清则碍虚,纯补则碍邪,故以清络饮清血络中之热,而不犯手;加杏仁利气,气为血帅故也;薏仁、滑石,利在里之湿,冀邪退,气宁而血可止也。

清络饮加杏仁、薏仁、滑石汤方
即于清络饮内加杏仁(二钱)、滑石末(三钱)、薏仁(三钱),服法如前。

三三、小儿暑温,身热,卒然痉厥,名曰“暑痫”,清营汤主之,亦可少与紫雪丹。

小儿之阴,更虚于大人,况暑月乎!一得暑温,不移时有过卫入营者,盖小儿之脏腑薄也。血络 受火邪逼迫,火极而内风生,俗名“急惊”。混与发散、消导,死不旋踵,惟以清营汤清营分之热而保津液,使液充阳和,自然汗出而解,断断不可发汗也。可少与紫雪者,清包络之热而开内窍也。

三四、大人暑痫,亦同上法。热初入营,肝风内动,手足瘛疭,可于清营汤中,加勾藤、丹皮、羚羊角。

清营汤】、【紫雪丹】(方、法并见前)

伏暑

(按暑温、伏暑,名虽异而病实同,治法须前后互参,故中、下焦篇不另一门。)

三五、暑兼湿热,偏于暑之热者为暑温,多手太阴证而宜清;偏于暑之湿者为湿温,多足太阴证而宜温;温热平等者两解之。各宜分晓,不可混也。

此承上起下之文。按暑温、湿温,古来方法最多精妙,不比前条温病毫无尺度,本论原可不必再 议。特以《内经》有“先夏至为病温、后夏至为病暑”之明文,是暑与温,流虽异而源则同,不得言温而遗暑,言暑而遗湿。又以历代名家,悉有蒙混之弊,盖夏日三气杂感,本难条分缕晰。惟叶氏心灵手巧,精思过人,案中治法,丝丝入扣,可谓汇众善以为长者,惜时人不能知其一、二。然其法散见于案中,章程未定,浅学人读之,有望洋之叹,无怪乎后人之无阶而升也。故本论摭拾其大概,粗定规模,俾学人有路可寻,精妙甚多,不及备录,学人仍当参考名家,细绎叶案,而后可以深造。

再按:张洁古云:“静而得之为中暑,动而得之为中热。中暑者,阴证;中热者,阳证。”呜呼!洁古笔下如是不了了,后人奉以为规矩准绳,此医道之所以难言也。试思中暑,竟无动而得之者乎?中热,竟无静而得之者乎?似难以动、静二字分暑热。又云“中暑者阴证”,暑字从日,日岂阴物乎?暑中有火,火岂阴邪乎?暑中有阴耳,湿是也,非纯阴邪也。“中热者阳证”,斯语诚然,要知热中亦兼秽浊,秽浊亦阴类也,是中热非纯无阴也。盖洁古所指之“中暑”,即本论后文之“湿温”也;其所指之中热,即本论前条之温热也。张景岳又细分阴暑、阳暑:“所谓阴暑者,即暑之偏于湿,而成足太阴之里证也;阳暑者,即暑之偏于热,而成手太阴之表证也。”学人非目无全牛,不能批隙中款。宋、元以来之名医,多自以为是,而不求之自然之法象,无怪乎道之常不明,而时人之随手杀人也,可胜慨哉!

三六、长夏受暑,过夏而发者,名曰伏暑。霜未降而发者少轻,霜既降而发者则重,冬日发者尤重!子、午、丑、未之年为多也。

长夏盛暑,气壮者不受也;稍弱者,但头晕片刻或半日而已;次则即病;其不即病而内舍于骨髓,外舍于分肉之间,气虚者也。盖气虚不能传送暑邪外出,必待秋凉金气相搏而后出也。金气本所以退烦暑,金欲退之,而暑无所藏,故伏暑病发也。其有气虚甚者,虽金风亦不能击之使出,必待深秋大凉、初冬微寒相逼而出,故尤为重也。子、 午、丑、未之年为独多者,子、午君火司天,暑本于火也;丑、未湿土司天,暑得湿则留也。

三七、头痛,微恶寒,面赤,烦渴,舌白,脉濡而数者,虽在冬月,犹为太阴伏暑也。

头痛、恶寒,与伤寒无异;面赤、烦渴,则非伤寒矣,然犹似伤寒阳明证;若脉濡而数,则断断非伤寒矣。盖寒脉紧,风脉缓,暑脉弱,濡则弱之象,弱即濡之体也。濡即离中虚,火之象也;紧即坎中满,水之象也。火之性热,水之性寒,象各不同,性则迥异。何世人悉以伏暑作伤寒治,而用足六经羌、葛、柴、芩,每每杀人哉!象各不同,性则迥异,故曰虽在冬月,定其非伤寒而为伏暑也。冬月犹为伏暑,秋日可知。伏暑之与伤寒,犹男女之别,一则外实中虚,一则外虚中实,岂可混哉?

三八、太阴伏暑,舌白,口渴,无汗者,银翘散去牛蒡、元参加杏仁、滑石主之。

此邪在气分而表实之证也。

三九、太阴伏暑,舌赤,口渴,无汗者,银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之。

此邪在血分而表实之证也。

四十、太阴伏暑、舌白,口渴,有汗,或大汗不止者,银翘散去牛蒡子、元参、芥穗,加杏仁、石膏、黄芩主之;脉洪大,渴甚汗多者,仍用白虎法;脉虚大而芤者,仍用人参白虎法。

此邪在气分而表虚之证也。

四一、太阴伏暑,舌赤,口渴,汗多,加减生脉散主之。

此邪在血分而表虚之证也。

银翘散去牛蒡子、元参加杏仁、滑石方
即于银翘散内,去牛蒡子、元参,加杏仁(六钱),飞滑石(一两)。服如银翘散法。胸闷加郁金(四钱)、香豉(四钱);呕而痰多,加半夏(六钱)、茯苓(六钱);小便短,加薏仁(八钱)、白通草(四钱)。

银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬方
即于银翘散内,加生地(六钱)、丹皮(四钱)、赤芍(四钱)、麦冬(六钱)。服法如前。

银翘散去牛蒡子、元参、芥穗加杏仁、石膏、黄芩方
即于银翘散内,去牛蒡子、元参、芥穗,加杏仁(六钱),生石膏(二两),黄芩(五钱)。服法如前。

白虎法】、【白虎加人参法】(俱见前)

加减生脉散方】(酸甘化阴)
沙参(三钱) 麦冬(二钱) 五味子(一钱) 丹皮(二钱) 细生地(三钱)
水五杯,煮二杯,分温再服。

四二、伏暑、暑温、湿温,证本一源,前后互参,不可偏执。

湿温、寒湿

四三、头痛、恶寒、身重、疼痛、舌白、不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷、不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之,则神昏、耳聋,甚则目瞑、不欲言;下之,则洞泄;润之,则病深不解。长夏、深秋、冬日同法,三仁汤主之。

头痛、恶寒、身重、疼痛,有似伤寒;脉弦濡,则非伤寒矣。舌白不渴,面色淡黄,则非伤暑之偏于火者矣。胸闷、不饥,湿闭清阳道路也。午后身热,状若阴虚者,湿为阴邪,阴邪自旺于阴分,故与阴虚同一午后身热也。湿为阴邪,自长夏而来,其来有渐,且其性氤氲黏腻,非若寒邪之一汗而解,温热之一凉则退,故难速已。世医不知其为湿温。见其头痛、恶寒、身重、疼痛也,以为伤寒而汗之;汗伤心阳,湿随辛温发表之药蒸腾上逆,内蒙心窍则神昏,上蒙清窍则耳聋、目瞑、不言。见其中满不饥,以为停滞而大下之;误下伤阴,而重抑脾阳之升,脾气转陷,湿邪乘势内渍,故洞泄。见其午后身热,以为阴虚而用柔药润之;湿为胶滞阴邪,再加柔润阴药,二阴相合,同气相求,遂有锢如而不可解之势。惟以三仁汤,轻开上焦肺气。盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。湿气弥漫,本无形质,以重浊滋味之药治之,愈治愈坏。伏暑、湿温,吾乡俗名“秋呆子”,悉以陶氏《六书》法治之,不知从何处学来?医者呆,反名病呆,不亦诬乎!

再按:湿温较诸温,病势虽缓而实重。上焦最少,病势不甚显张;中焦病最多,详见中焦篇。以湿为阴邪故也,当于中焦求之。

三仁汤方
杏仁(五钱) 飞滑石(六钱) 白通草(二钱) 白蔻仁(二钱) 竹叶(二钱) 浓朴(二钱) 生薏仁(六钱) 半夏(五钱)
甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。

四四、湿温,邪入心包,神昏肢逆,清宫汤去莲心、麦冬,加银花、赤小豆皮,煎送至宝丹,或紫雪丹亦可。

湿温著于经络,多身痛、身热之候,医者误以为伤寒而汗之,遂成是证。仲景谓:“湿家忌发汗,发汗则病痉。”湿热相搏,循经入络,故以清宫汤清包中之热邪,加银花、赤豆以清湿中之热,而又能直入手厥阴也。至宝丹去秽浊,复神明。若无至宝,即以紫雪代之。

清宫汤去莲心麦冬加银花赤小豆皮方
犀角(一钱) 连翘心(三钱) 元参心(二钱) 竹叶心(二钱) 银花(二钱) 赤小豆皮(三钱)

至宝丹】、【紫雪丹】(方并见前)

四五、湿温,喉阻、咽痛,银翘马勃散主之。

肺主气,湿温者,肺气不化,郁极而一阴一阳(谓心与胆也)之火俱结也。盖金病不能平木,木反挟心火来刑肺金。喉即肺系,其闭在气分者即阻,闭在血分者即痛也,故以轻药开之。

银翘马勃散方】(辛凉微苦法)
连翘(一两) 牛蒡子(六钱) 银花(五钱) 射干(三钱) 马勃(二钱)
上杵为散,服如银翘散法。不痛但阻甚者,加滑石六钱,桔梗五钱,苇根五钱。

四六、太阴湿温,气分痹郁而哕者(俗名为呃),宣痹汤主之。

上焦清阳郁,亦能致哕,治法故以轻宣肺痹为主。

宣痹汤】(苦辛通法)
枇杷叶(二钱) 郁金(一钱五分) 射干(一钱) 白通草(一钱) 香豆豉(一钱五分)
水五杯,煮取二杯,分二次服。

四七、太阴湿温,喘促者,千金苇茎汤加杏仁、滑石主之。

《金匮》谓喘在上焦,其息促。太阴湿蒸为痰,喘息不宁,故以苇茎汤轻宣肺气,加杏仁、滑石利窍而逐热饮。若寒饮喘咳者,治属饮家,不在此例。

千金苇茎汤加滑石杏仁汤】(辛淡法)
苇茎(五钱) 薏苡仁(五钱) 桃仁(二钱) 冬瓜仁(二钱) 滑石(三钱) 杏仁(三钱)
水八杯,煮取三杯,分三次服。

四八、《金匮》谓太阳中暍,身热疼痛而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也,一物瓜蒂汤主之。

此热少湿多,阳郁致病之方法也。瓜蒂涌吐其邪,暑、湿俱解,而清阳复辟矣。

一物瓜蒂汤方
瓜蒂(二十个)
上捣碎,以逆流水八杯,煮取三杯,先服一杯,不吐再服,吐停后服。虚者加参芦三钱。

四九、寒湿伤阳,形寒脉缓,舌淡或白滑,不渴,经络拘束,桂枝姜附汤主之。

载寒湿,所以互证湿温也。

按:寒湿伤表阳、中经络之证,《金匮》论之甚详,兹不备录。独采《叶案》一条,以见湿寒、湿温不可混也。形寒、脉缓、舌白、不渴,而经络拘束,全系寒证。故以姜、附温中,白术燥温,桂枝通行表阳也。

桂枝姜附汤】(苦辛热法)
桂枝(六钱) 干姜(三钱) 白术(生,三钱) 熟附子(三钱)
水五杯,煮取二杯,渣再煮一杯服。

温疟

五十、骨节疼烦,时呕,其脉如平,但热不寒,名曰温疟,白虎加桂枝汤主之。

阴气先伤,阳气独发,故但热不寒,令人消烁肌肉,与伏暑相似,亦温病之类也。彼此实足以相混,故附于此,可以参观而并见。治以白虎加桂枝汤者,以白虎保肺清金,峻泻阳明独胜之热,使不消烁肌肉,单以桂枝一味,领邪外出,作向导之官,得热因热用之妙。经云:“奇治之,不治,则偶治之;偶治之,不治,则求其属以衰之。”是也,又谓之复方。

白虎加桂枝汤方】(辛凉苦甘复辛温法)
知母(六钱) 生石膏(一两六钱) 粳米(一合) 桂枝木(三钱) 炙甘草(二钱)
水八碗,煮取三碗。先服一碗,得汗为知,不知再服,知后仍服一剂,中病即已。

五一、但热不寒,或微寒多热,舌干,口渴,此乃阴气先伤,阳气独发,名曰“瘅疟”,五汁饮主之。

仲景于瘅疟条下,谓以“饮食消息之”,并未出方;调如是重病而不用药,特出“饮食”二字,重胃气可知。阳明于脏象为阳土,于气运为燥金,病系阴伤阳独,法当救阴何疑。重胃气,法当救胃阴何疑。制阳土燥金之偏胜,配孤阳之独亢,非甘寒柔润而何!此喻氏甘寒之论,其超卓无比伦也。叶氏宗之;后世学人,咸当宗之矣。

五汁饮】(方见前)
【加减法】此甘寒救胃阴之方也。欲清表热。则加竹叶、连翘;欲泻阳明独胜之热,而保肺之化源,则加知母;欲救阴血,则加生地、元参;欲宣肺气,则加杏仁;欲行三焦,开邪出路,则加滑石。

五二、舌白渴饮,咳嗽频仍,寒从背起,伏暑所致,名曰“肺疟”,杏仁汤主之。

肺疟,疟之至浅者。肺疟虽云易解,稍缓则深,最忌用治疟刻板俗例之小柴胡汤,盖肺去少阳半表半里之界尚远,不得引邪深入也,故以杏仁汤轻宣肺气,无使邪聚则愈。

杏仁汤方】(苦辛寒法)
杏仁(三钱) 黄芩(一钱五分) 连翘(一钱五分) 滑石(三钱) 桑叶(一钱五分) 茯苓块(三钱) 白蔻皮(八分) 梨皮(二钱)
水三杯,煮取二杯,日再服。

五三、热多昏狂,谵语烦渴,舌赤中黄,脉弱而数,名曰“心疟”,加减银翘散主之;兼秽,舌浊,口气重者,安宫牛黄丸主之。

心疟者,心不受邪,受邪则死。疟邪始受在肺,逆传心包络。其受之浅者,以加减银翘散清肺与膈中之热,领邪出卫;其受之重其,邪闭心包之窍,则有闭脱之危,故以牛黄丸,清宫城而安君主也。

加减银翘散方】(辛凉兼芳香法)
连翘(十分) 银花(八分) 元参(五分) 麦冬(五分,不去心) 犀角(五分) 竹叶(三分)
共为粗末,每服五钱,煎成去渣,点荷叶汁二、三茶匙。日三服。

安宫牛黄丸方】(见前)

秋燥

五四、秋感燥气,右脉数大,伤手太阴气分者,桑杏汤主之。

前人有云:六气之中,惟燥不为病,似不尽然。盖以《内经》少“秋感于燥”一条,故有此议耳。如阳明司天之年,岂无燥金之病乎?大抵春、秋二令,气候较夏、冬之偏寒、偏热为平和。其由于冬、夏之伏气为病者多,其由于本气自病者少;其由于伏气而病者重,本气自病者轻耳。其由于本气自病之燥证,初起必在肺卫,故以桑杏汤,清气分之燥也。

桑杏汤方】(辛凉法)
桑叶(一钱) 杏仁(一钱五分) 沙参(二钱) 象贝(一钱) 香豉(一钱) 栀皮(一钱) 梨皮(一钱)
水二杯,煮取一杯,顿服之,重者再作服(轻药不得重用,重用必过病所。再一次煮成三杯,其二、三次之气味必变,药之气味俱轻故也)。

五五、感燥而咳者,桑菊饮主之。亦救肺卫之轻剂也。

桑菊饮方(见前)

五六、燥伤肺胃阴分,或热、或咳者,沙参麦冬汤主之。

此条较上二条,则病深一层矣,故以甘寒救其津液。

沙参麦冬汤】(甘寒法)
沙参(三钱) 玉竹(二钱) 生甘草(一钱) 冬桑叶(一钱五分) 麦冬(三钱) 生扁豆(一钱五分) 花粉(一钱五分)
水五杯,煮取二杯,日再服。久热、久咳者,加地骨皮三钱。

五七、燥气化火,清窍不利者,翘荷汤主之。 清窍不利,如耳鸣、目赤、龈胀、咽痛之类。翘荷汤者,亦清上焦气分之燥热也。

翘荷汤】(辛凉法)
薄荷(一钱五分) 连翘(一钱五分) 生甘草(一钱) 黑栀皮(一钱五分) 桔梗(二钱) 绿豆皮(二钱)
水二杯,煮取一杯,顿服之;日服二剂,甚者日三。耳鸣者,加羚羊角、苦丁茶;目赤者,加鲜菊叶、苦丁茶、夏枯草;咽痛者,加牛蒡子、黄芩。

五八、诸气膹郁,诸痿、喘、呕之因于燥者,喻氏清燥救肺汤主之。

喻氏云:诸气膹郁之属于肺者,属于肺之燥也。而古今治气郁之方,用辛香行气,绝无一方治肺之燥者。诸痿、喘、呕之属于上者,亦属于肺之燥也。而古今治法以痿、呕属阳明,以喘属肺,是则呕与痿属之中、下,而惟喘属之上矣,所以千百方中亦无一方及于肺之燥也。即喘之属于肺者,非表即下,非行气即泻气,间有一、二用润剂者,又不得其肯綮。总之,《内经》六气,脱误秋伤于燥一气,指“长夏之湿为秋之燥”。后人不敢更端其说,置此一气于不理,即或明知理燥,而用药夹杂,如弋获飞虫,茫无定法示人也。

今拟此方,命名“清燥救肺汤”,大约以胃气为主,胃土为肺金之母也。其天门冬虽能保肺,然味苦而气滞,恐反伤胃、阻痰,故不用也;其知母能滋肾水、清肺金,亦以苦而不用。至于病 寒降火正治之药,尤在所忌。盖肺金自至于燥,所存阴气不过一线耳;倘更以苦寒,下其气,伤其胃,其人尚有生理乎?诚仿此增损以救肺燥变生诸证。如沃焦救焚,不厌其频,庶克有济耳。

清燥救肺汤方】(辛凉甘润法)
石膏(二钱五分) 甘草(一钱) 霜桑叶(三钱) 人参(七分) 杏仁(泥,七分) 胡麻仁(炒研,一钱) 阿胶(八分) 麦冬(不去心,二钱) 枇杷叶(去净毛,炙,六分)
水一碗,煮六分,频频二、三次温服。痰多,加贝母、栝蒌;血枯,加生地黄;热甚,加犀角、羚羊角,或加牛黄。

补秋燥胜气论

按:前所序之秋燥方论,乃燥之复气也,标气也。盖燥属金而克木;木之子,少阳相火也;火气来复,故现燥热、干燥之证。又《灵枢》谓:“丙、丁为手之两阳合明,辰、巳为足之两阳合明;阳明本燥,标阳也。”前人谓燥气化火,《经》谓:“燥金之下,火气承之”,皆谓是也。案古方书,无秋燥之病。近代以来,惟喻氏始补《燥气论》,其方用甘润微寒。叶氏亦有“燥气化火”之论,其方用辛凉甘润;乃《素问》所谓“燥化于天,热反胜之,治以辛凉,佐以苦甘法也。”

瑭袭前人之旧,故但叙燥证复气如前。书已告成,窃思与《素问》“燥淫所胜”不合,故杂说篇中,特著“燥论”一条,详言“正化、对化、胜气、复气”以补之。其于燥病胜气之现于三焦者,究未出方论,乃不全之书,心终不安。嗣得沈目南先生《医征》温热病论,内有“秋燥”一篇,议论通达正大,兹采而录之于后,间有偏胜不圆之处,又详辨之,并特补燥证胜气治法如下。

再按:胜复之理,与正化对化,从本、从标之 道,近代以来,多不深求,注释之家,亦不甚考。如仲景《伤寒论》中之麻、桂、姜、附,治寒之胜气也,治寒之正化也,治寒之本病也。白虎、承气,治寒之复气也,治寒之对化也,治寒之标病也。馀气俱可从此类推。(太阳本寒、标热,对化为火,盖水胜必克火。故《经》载“太阳司天,心病为多。”末总结之曰:“病本于心,心火受病必克金。白虎所以救金也。金受病,则坚刚牢固,滞塞不通,复气为土,土性壅 塞,反来克本身之真水。承气,所以泄金与土而救水也。”再经谓:“寒淫所胜,以咸泻之。”从来注释家,不过随文释义,其所以用方之故,究未达出。本论不能遍注伤寒,偶举一端,以例其馀。明者得此门经,熟玩《内经》,自可迎刃而解;能解伤寒,其于本论,自无难解者矣。由是推之,六气皆然耳)。

沈目南《燥病论》曰: 《天元纪大论》云:“天以六为节,地以五为制。”盖六乃风、寒、暑、湿、燥、火为节,五即木、火、土、金、水为制。然天气主外,而一气司六十日有奇;地运主内,而一运主七十二日有奇。故五运六气合行而终一岁,乃天然不易之道也。《内经》失去“长夏伤于湿”、“秋伤于燥”,所以燥证湮没,至今不明。先哲虽有言之,皆是内伤津血干枯之证,非谓外感清凉时气之燥。

然燥气起于秋分以后,小雪以前,阳明燥金凉气司令。《经》云:“阳明之胜,清发于中,左胠胁痛,溏泄,内为嗌塞,外发颓疝。大凉肃杀,华英改容,毛虫乃殃。胸中不便,嗌塞而咳。”据此经文,燥令必有凉气感人,肝木受邪而为燥也。惟近代喻嘉言昂然表出,可为后世苍生之幸。奈以诸气膹郁,诸痿、喘、呕,咳不止而出白血死,谓之“燥病”,此乃伤于内者而言,诚与外感燥证不相及也。更自制清燥救肺汤,皆以滋阴清凉之品,施于火热刑金,肺气受热者宜之。若治燥病,则以凉投凉,必反增病剧。殊不知燥病属凉,谓之次寒,病与感寒同类。《经》以寒淫所胜,治以甘热。此但燥淫所胜,平以苦温;乃外用苦温、辛温解表,与冬月寒冷而用麻、桂、姜、附,其法不同,其和中攻里则一,故不立方。

盖《内经》六气,但分阴、阳主治,以风、热、火三气属阳同治,但药有辛凉、苦寒、咸寒之异;湿、燥、寒三气属阴同治,但药有苦热、苦温、甘热之不同。仲景所以立伤寒、温病二论为大纲也。盖《性理大全》谓:“燥属次寒”;奈后贤悉谓属热,大相径庭。如盛夏暑热熏蒸,则人身汗出,肌肉潮润而不燥也;冬月寒凝肃杀,而人身干槁、燥冽。故深秋燥令气行,人体肺金应之,肌肤亦燥,乃火令无权,故燥属凉,前人谓热非矣。

按先生此论,可谓独具只眼,不为流俗所没者。其责喻氏《补燥论》用甘寒滋阴之品,殊失燥 淫所胜;平以苦温之法,亦甚有理。但谓诸气膹郁,诸痿喘呕,咳不止出白血,尽属内伤,则于理欠圆。盖因内伤而致此证者固多,由外感馀邪在络,转化、转热而致此证者,亦复不少。瑭前于风温咳嗽条下,驳杏苏散,补桑菊饮,方论内极言“咳久留邪致损”之故,与此证同一理也。谓清燥救肺汤治燥之复气,断非治燥之胜气,喻氏自无从致辨;若谓竟与燥不相及,未免各就一边谈理。

盖喻氏之清燥救肺汤,即《伤寒论》中后半截之复脉汤也。伤寒必兼母气之燥,故初用辛温甘热,继用辛凉苦寒,终用甘润,因其气化之所至而然也。

至谓仲景立伤寒、温病二大纲,如《素问》所云,寒、暑六入,暑统风、火,寒统燥、湿,一切外感,皆包于内;其说尤不尽然,盖尊信仲景太过而失之矣。若然,则仲景之书当名《六气论》或《外感论》矣,何以独名《伤寒论》哉?盖仲景当日著书,原为伤寒而设,并未遍著外感,其论温、论暑、论湿,偶一及之也。即先生亦补《医征》温热病论,若系全书,何容又补哉!瑭非好辨,恐后学眉目不清,尊信前辈太过,反将一切外感,总混入《伤寒论》中,此近代以来之大弊,祸未消灭,尚敢如此立论哉!

一、秋燥之气,轻则为燥,重则为寒,化气为湿,复气为火。

揭燥气之大纲,兼叙其子母之气、胜复之气,而燥气自明。重则为寒者,寒水为燥金之子也;化 气为湿者,土生金,湿土其母气也。《至真要大论》曰:阳明厥阴,不从标本,从乎中也。又曰:从本者, 化生于本;从标本者,有标本之化;从中者,以中气为化也。按阳明之上,燥气治之,中见太阴。故本论 初未着燥金本气方论,而于疟疝等证,附见于寒湿条下。叶氏医案谓伏暑内发,新凉外加,多见于伏暑类中;仲景《金匮》,多见于腹痛疟疝门中。

二、燥伤本脏,头微痛,恶寒,咳嗽稀痰,鼻塞,嗌塞,脉弦,无汗,杏苏散主之。

本脏者,肺、胃也。经有嗌塞而咳之明文,故上焦之病自此始。燥伤皮毛,故头微痛恶寒也,微痛 者,不似伤寒之痛甚也。阳明之脉,上行头角,故头亦痛也。咳嗽稀痰者,肺恶寒,古人谓燥为小寒 也;肺为燥气所搏,不能通调水道,故寒饮停而咳也。鼻塞者,鼻为肺窍。嗌寒者,嗌为肺系也。脉弦者,寒兼饮也。无汗者,凉搏皮毛也。

按:杏苏散,减小青龙一等。此条当与下焦篇所补之痰饮数条参看。再杏苏散乃时人统治四时伤风咳嗽通用之方,本论前于风温门中已驳之矣;若伤燥凉之咳,治以苦温,佐以甘辛,正为合拍。若受重寒夹饮之咳,则有青龙;若伤春风,与燥已化火无痰之证,则仍从桑菊饮、桑杏汤例。

杏苏散方
苏叶 半夏 茯苓 前胡 苦桔梗 枳壳 甘草 生姜 大枣(去核) 桔皮 杏仁
【加减法】无汗,脉弦甚或紧,加羌活,微透汗;汗后咳不止,去苏叶、羌活,加苏梗;兼泄泻、腹满者,加苍术、浓朴;头痛兼眉棱骨痛者,加白芷;热甚,加黄芩,泄泻、腹满者不用。

【方论】此苦温甘辛法也。外感燥凉,故以苏叶、前胡辛温之轻者达表;无汗脉紧,故加羌活辛 温之重者,微发其汗。甘、桔从上开,枳、杏、前、芩从下降,则嗌塞鼻塞宣通而咳可止。桔、半、茯苓,逐饮而补肺胃之阳。以白芷易原方之白术者,白术,中焦脾药也;白芷,肺、胃本经之药也,且能温肌肉而达皮毛。姜、枣为调和营卫之用。若表凉退而里邪未除,咳不止者,则去走表之苏叶,加降里之苏梗。泄泻、腹满,金气太实之里证也,故去黄芩之苦寒,加术、朴之苦辛温也。

三、伤燥,如伤寒太阳证,有汗,不咳,不呕,不痛者,桂枝汤小和之。

如伤寒太阳证者,指头痛、身痛、恶风寒而言也。有汗不得再发其汗,亦如伤寒例,但燥较寒为轻,故少与桂枝小和之也。

桂枝汤方】(见前)

四、燥金司令,头痛,身寒热,胸胁痛,甚则疝瘕痛者,桂枝柴胡各半汤加吴萸楝子茴香木香汤主之。

此金胜克木也。本病与金病并见,表里齐病,故以柴胡达少阳之气,即所达肝木之气,合桂枝而外出太阳,加芳香定痛,苦温通降也。湿、燥、寒同为阴邪,故仍从足经例。

桂枝柴胡各半汤加吴萸楝子茴香木香汤方】(治以苦温,佐以甘辛法)
桂枝 吴茱萸 黄芩 柴胡 人参 广木香 生姜 白芍 大枣(去核) 川楝子 小茴香 半夏 炙甘草

五、燥淫传入中焦,脉短而涩,无表证,无下证,胸痛,腹胁胀痛,或呕,或泄,苦温甘辛以和之。

燥虽传入中焦,既无表里证,不得误汗、误下,但以苦温甘辛和之足矣。脉短而涩者,长为木,短为金,滑为润,涩为燥也。胸痛者,肝脉络胸也。腹痛者,金气克木,木病克土也。胁痛者,肝木之 本位也。呕者,亦金克木病也。泄者,阳明之上,燥气治之,中见太阴也。或者,不定之辞;有痛而 兼呕与泄者,有不呕而但泄者,有不泄而但呕者,有不兼呕与泄而但痛者。病情有定,病势无定,故但出法而不立方,学人随证化裁可也。药用苦温甘辛者,经谓燥淫所胜,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之。盖苦温从火化以克金,甘辛从阳化以胜阴也。以苦下之者,金性坚刚,介然成块,病深坚结。非下不可。下文即言下之证。

六、阳明燥证,里实而坚,未从热化,下之以苦温;已从热化,下之以苦寒。

燥证阳明里实而坚满,经统言以苦下之,以苦泄之。今人用下法,多以苦寒。不知此证当别已化 未化,用温下寒下两法,随证施治,方为的确。未从热化之脉,必仍短涩,涩即兼紧也,面必青黄。

苦温下法,如《金匮》大黄附子细辛汤,新方天台乌药散(见下焦篇寒湿门)加巴豆霜之类。已从热化之脉,必数而坚,面必赤,舌必黄,再以他证参之。苦寒下法,如三承气之类,而小承气无芒硝,轻用大黄或酒炒,重用枳、朴,则微兼温矣。

【附治验】丙辰年,瑭治一山阴幕友车姓,年五十五岁,须发已白 大半。脐左坚大如盘,隐隐微痛,不大便数十日。先延外科治之,外科以大承气下之三、四次,终不通。延余诊视,按之坚冷如石,面色青黄,脉短、涩而迟。先尚能食,屡下之后,糜粥不进,不大便已四十九日。

余曰:“此症也,金气之所结也。以肝本抑郁,又感秋金燥气,小邪中里,久而结成,愈久愈坚,非下不可,然寒下非其治也。”以天台乌药散二钱,加巴豆霜一分,姜汤和服。设三伏以待之,如不通,第二次加巴豆霜分半;再不通,第三次加巴豆霜二分。服至三次后,始下黑亮球四十九枚,坚莫能破。继以苦温甘辛之法调理,渐次能食。又十五日不大便,馀如前法下,至第二次而通,下黑亮球十五枚,虽亦坚结,然破之能碎,但燥极耳。外以香油熬川椒,熨其坚处;内服苦温芳香透络,月馀化尽。于此证,方知燥金气伤人如此,而温下、寒下之法,断不容紊也。

乙丑年,治通廷尉,久疝不愈。时年六十八岁。先是通廷尉外任时,每发疝,医者必用人参,故留邪在络,久不得愈。至乙丑季夏,受凉复发,坚结肛门,坐卧不得,胀痛不可忍,汗如雨下,七日不大便。余曰:“疝本寒邪,凡结坚牢固,皆属金象,况现下势甚危急,非温下不可。”亦用天台乌药散一钱,巴豆霜分许。下至三次始通,通后痛渐定。调以倭硫黄丸,兼用《金匮》蜘蛛散,渐次化净。以上治验二条,俱系下焦证,以出阳明坚结下法,连类而及。

七、燥气延入下焦,搏于血分,而成症者,无论男妇,化症回生丹主之。

大邪中表之燥证,感而激发者,诚如目南先生所云,与伤寒同法,学人衡其轻重可耳。前所补数 条,除减伤寒法等差二条,胸胁腹痛一条,与伤寒微有不同,馀俱兼疝瘕者,以经有燥淫所胜,男子疝,女子少腹痛之明文。疝瘕已多见寒湿门中,疟证、泄泻、呕吐已多见于寒湿、湿温门中,此特补小邪中里,深入下焦血分,坚结不散之痼疾。若不知络病宜缓通治法,或妄用急攻,必犯瘕散为蛊之戒。

此蛊乃血蛊也,在妇人更多,为极重难治之证,学人不可不预防之也。化症回生丹法,系燥淫于内,治以苦温,佐以甘辛,以苦下之也。方从《金匮》鳖甲煎丸与回生丹脱化而出。此方以参、桂、椒、姜通补阳气,白芍、熟地,守补阴液,益母膏通补阴气,而消水汽,鳖甲胶通补肝气,而消瘕,馀俱芳香入络而化浊。且以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破。又以醋熬大黄三次,约入病所,不伤他脏,久病坚结不散者,非此不可。或者病其药味太多,不知用药之道,少用独用,则力大而急;多用众用,则功分而缓。古人缓化之方皆然,所谓有制之师不畏多,无制之师少亦乱也。此方合醋与蜜共三十六味,得四九之数,金气生成之数也。

化症回生丹方
人参(六两) 安南桂(二两) 两头尖(二两) 麝香(二两) 片子姜黄(二两) 公丁香(三两) 川椒炭(二两) 虻虫(二两) 京三棱(二两) 蒲黄炭(一两) 藏红花(二两) 苏木(三两) 桃仁(三两) 苏子霜(二两) 五灵脂(二两) 降真香(二两) 干漆(二两) 当归尾(四两) 没药( 二两) 白芍(四两) 杏仁(三两) 香附米(二两) 吴茱萸(二两) 元胡索(二两) 水蛭(二两) 阿魏(二两) 小茴香炭(三两) 川芎(二两) 乳香(二两) 良姜(二两) 艾炭(二两) 益母膏(八两) 熟地黄(四两) 鳖甲胶(一斤) 大黄(八两,共为细末,以高米醋一斤半,熬浓,晒干为末,再加醋熬,如是三次,晒干,末之)
共为细末,以鳖甲、益母、大黄三胶和匀,再加炼蜜为丸,重一钱五分,蜡皮封护。同时温开水和,空心服;瘀甚之证,黄酒下。

一治结不散不痛。 一治症发痛甚。 一治血痹。 一治妇女干血痨证之属实者。 一治疟母左胁痛而寒热者。 一治妇女经前作痛,古谓之“痛经”者。 一治妇女将欲行经而寒热者。 一治妇女将欲行经,误食生冷腹痛者。 一治妇女经闭。 一治妇女经来紫黑,甚至成块者。 一治腰痛之因于跌扑死血者。 一治产后瘀血,少腹痛,拒按者。 一治跌扑昏晕欲死者。 一治金疮棒疮之有瘀滞者。

八、燥气久伏下焦,不与血搏,老年八脉空虚,不可与化症回生丹,复亨丹主之。

金性沉着,久而不散,自非温通络脉不可。既不与血搏成坚硬之块,发时痛胀有形,痛止无 形,自不得伤无过之营血,而用化矣。复亨大义,谓剥极而复,复则能亨也。其方以温养、温燥兼用。盖温燥之方,可暂不可久,况久病虽曰阳虚,阴亦不能独足,至老年八脉空虚,更当预护其阴。故以石硫黄补下焦真阳,而不伤阴之品为君,佐以鹿茸、枸杞、人参、茯苓、苁蓉补正,而但以归、茴、椒、桂、丁香、萆薢,通冲、任与肝、肾之邪也。

按:解产难中,已有通补奇经丸方,此方可以不录。但彼方专以通补八脉为主,此则温养、温燥合法,且与上条为对待之方,故并载之。

按:《难经》:“任之为病,男子为七疝,女子为瘕聚。”七疝者,朱丹溪谓:“寒疝、水疝、筋疝、血疝、气疝、狐疝、症疝,为七疝。”《袖珍》 谓:“一厥、二盘、三寒、四症、五附、六脉、七气为七疝。”瘕者血病,即妇人之疝也。后世谓:蛇瘕、脂瘕、青瘕、黄瘕、燥瘕、狐瘕、血瘕、鳖瘕,为八瘕。盖任为天癸生气,故多有形之积。大抵有形之实证宜前方,无形之虚证宜此方也。

按燥金遗病,如疟疝之类,多见下焦篇寒湿、湿温门中。再载在方书,应收入燥门者尚多,以限于篇幅,不及备录,已示门径,学人隅反可也。

复亨丹方】(苦温甘辛法)
倭硫黄(十分,按倭硫黄者,石硫黄也,水土硫黄断不可用) 鹿茸(酒炙,八分) 枸杞子(六分) 人参(四分) 云茯苓(八分) 淡苁蓉(八分) 安南桂(四分) 全当归(酒浸,六分) 小茴香(六分,酒浸,与当归同炒黑) 川椒炭(三分) 萆薢(六分) 炙龟板(四分)
益母膏和为丸,小梧桐子大。每服二钱,日再服;冬日渐加至三钱,开水下。

按:前人燥不为病之说,非将寒燥混入一门,即混入湿门矣。盖以燥为寒之始,与寒相似,故混入寒门。又以阳明之上,燥气治之,中见太阴而阳明从中,以中气为化,故又易混入湿门也。但学医之士,必须眉目清楚,复《内经》之旧,而后中有定见,方不越乎规矩也。

霹雳散方
主治中燥吐泻腹痛,甚则四肢厥逆,转筋,腿痛、肢麻,起卧不安,烦躁不宁,甚则六脉全无,阴毒发斑,疝瘕等证,并一切凝寒痼冷积聚。寒轻者,不可多服;寒重者,不可少服,以愈为度。非实在纯受湿、燥、寒三气阴邪者,不可服。

桂枝(六两) 公丁香(四两) 草果(二两) 川椒(炒,五两) 小茴香(炒,四两) 薤白 (四两) 良姜(三两) 吴茱萸(四两) 五灵脂(二两) 降香(五两) 乌药(三两) 干姜(三两) 石菖蒲(二两) 防己(三两) 槟榔(二两) 荜澄茄(五两) 附子(三两) 细辛(二两) 青木香(四两) 薏仁(五两) 雄黄(五钱)
上药共为细末,开水和服。大人每服三钱,病重者五钱;小人减半。再病重者,连服数次,以 痛止厥回,或泻止筋不转为度。

【方论】按:《内经》有五疫之称,五行偏胜之极。皆可致疫。虽疠气之至,多见火证,而燥金寒湿之疫,亦复时有。盖风、火、暑三者为阳邪,与秽浊异气相参,则为温疠;湿、燥、寒三者为阴邪,与秽浊异气相参,则为寒疠。

现下见证,多有肢麻、转筋,手足厥逆,吐泻腹痛,胁肋疼痛,甚至反恶热而大渴思凉者。《经》谓:“雾伤于上,湿伤于下。”此证乃燥金寒湿之气(《经》谓:阳明之上,中见太阴;又谓阳明从中治也),直犯筋经,由大络别络,内伤三阴脏真,所以转筋入腹即死也。既吐且泻者,阴阳逆乱也。诸痛者,燥金湿土之气所搏也。其渴思凉饮者,少阴篇谓自利而渴者,属少阴虚,故饮水求救也。其头面赤者,阴邪上逼,阳不能降,所谓“戴阳”也。其周身恶热喜凉者,阴邪盘踞于内,阳气无附欲散也。阴病反见阳证,所谓水极似火,其受阴邪尤重也。诸阳证毕现,然必当脐痛甚拒按者,方为阳中见纯阴,乃为真阴之证,此处断不可误。故立方荟萃温三阴经刚燥苦热之品,急温脏真,保住阳气。又重用芳香,急驱秽浊。一面由脏真而别络大络,外出筋经经络以达皮毛;一面由脏络腑络以通六腑,外达九窍。俾秽浊阴邪,一齐立解。大抵皆扶阳抑阴,所谓“离照当空,群阴退避”也。

再此证自唐宋以后,医者皆不识系燥气所干,凡见前证,俗名曰“痧”。近时竟有着痧证书者,捉风捕影,杂乱无章,害人不浅。即以痧论,未有不干天地之气,而漫然成痧者。究竟所感何气,不能确切指出,故立方毫无准的。其误皆在前人谓燥不为病,又有燥气化火之说。瑭亦为其所误,故初刻书时,再三疑虑,辨难见于杂说篇中,而正文只有化气之火证,无胜气之寒证。其燥不为病之误,误在《阴阳应象大论》篇中, 脱“秋伤于燥”一条;长夏伤于湿,又错秋伤于湿,以为竟无燥证矣。不知《天元纪》、《气交变》、《五运行》、《五常政》、《六微旨》诸篇,平列六气,燥气之为病,与诸气同,何尝燥不为病哉!

《经》云:“风为百病之长。”按风属木,主仁。《大易》曰:“元者善之长也,得生生之机,开生化之源,尚且为病多端,况金为杀厉之气。”欧阳氏曰:“商者伤也,主义主收,主刑主杀。其伤人也,最速而暴,竟有不终日而死者。”瑭目击神伤,故再三致意云。